張小琴，劉月連，段曉芬，陳曉，麥瓊予（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東茂名525000）

維持性血液透析為大量終末期腎病者贏得了生存期延長的機(jī)會[1]，然而多數(shù)血液透析者同時承受著透析相關(guān)性并發(fā)癥的傷害困擾[2]。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為維持性血液透析者常見并發(fā)癥之一[3]，其主要成因在于維持性血液透析者高血磷低血鈣、25羥維生素D 低分泌等所致的甲狀旁腺過度刺激[4]，以皮膚瘙癢、骨骼肌肉相關(guān)癥狀、睡眠障礙、心血管組織鈣化等為主癥[5]，可致血液透析者全因死亡率與心血管死亡率的上升[6]。由于碳酸鈣片、阿法骨化醇軟膠囊等對癥藥物支持的治療效果有限[7]，本研究嘗試對該類并發(fā)癥者于藥療同時加用全視閾優(yōu)化飲食護(hù)理干預(yù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2019 年1-12 月于本院行血液透析治療且并存繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):維持性血液透析3 個月以上，相關(guān)生命指征平穩(wěn)，全段甲狀旁腺激素(iPTH)檢測值在150～1 000 ng/L，知情同意。排除并存腦肝心嚴(yán)重障礙、凝血功能障礙、長期臥床且營養(yǎng)不良嚴(yán)重、近期使用激素藥物、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病，妊娠哺乳期等。2019 年1-6 月實(shí)施全視閾優(yōu)化飲食護(hù)理前收治的40 例設(shè)為對照組，男19 例，女21 例，平均年齡(48.6±7.3)歲；7-12 月實(shí)施全視閾優(yōu)化飲食的40 例設(shè)為試驗(yàn)組，男18 例，女22 例，平均年齡(48.7±7.3)歲。兩組患者性別、年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對照組予碳酸鈣片、阿法骨化醇軟膠囊等用藥治療，并指導(dǎo)患者攝取高熱量高優(yōu)質(zhì)蛋白食物。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用全視閾優(yōu)化飲食護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間為3 個月。具體實(shí)施方式如下:

1.2.1 飲食管理團(tuán)隊(duì)優(yōu)化 構(gòu)建優(yōu)化飲食管理團(tuán)隊(duì)，由科室護(hù)士長任組長，責(zé)任護(hù)士任組員，主治醫(yī)師任顧問。醫(yī)師負(fù)責(zé)住院時營養(yǎng)狀態(tài)測評與血鈣血磷及iPTH 水平檢測醫(yī)囑的下達(dá)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)飲食宣教與飲食自我管理行為督導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)飲食狀況評估。

1.2.2 飲食管理方式優(yōu)化 營養(yǎng)評估方式為主觀綜合營養(yǎng)評估法，飲食宣教方式為雙向互動開放式教育法，飲食管理知識傳授與飲食管理答疑并重，飲食管理工具包括專項(xiàng)指南卡、溫馨提示卡、飲食日志等，團(tuán)隊(duì)成員間既確保各自履職有效，又維持高度互動與協(xié)作。

1.2.3 飲食管理內(nèi)容優(yōu)化 (1)磷攝入量控制。發(fā)放攝磷控制飲食指南卡并做口頭解析指導(dǎo)，指南卡明示蛋黃與奶制品、花生與堅(jiān)果類、蝦仁與動物內(nèi)臟、豆制品等含磷量較高，應(yīng)減少攝取此食物類型。明示肉類應(yīng)行沸水烹煮并濾水工序后再食用，以降低磷攝入，強(qiáng)調(diào)磷日攝入量控制于2 g 以下，血磷值大于2.01 mmol/L 時可啟動磷結(jié)合劑(氫氧化鋁凝膠等)治療。(2)鈣劑、維生素D 補(bǔ)充。發(fā)放鈣劑、維生素D 補(bǔ)充飲食指南卡并配合口頭解析指導(dǎo)，說明補(bǔ)充上述物質(zhì)的疾控機(jī)制所在，明示鈣劑補(bǔ)充時間安排于睡前，如并存高血鈣問題，可轉(zhuǎn)而擇取鈣含量低的食材類型，如鴨雞肉、馬鈴薯及蘿卜等。(3)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)補(bǔ)充。發(fā)放飲食溫馨提示卡并配合口頭宣講，目視化提醒患者選擇低磷蛋白質(zhì)食材，優(yōu)質(zhì)白蛋白每日攝取量控制在0.4～0.6 g/kg。(4)水平衡維持與食鹽攝取限制。就水鈉攝入行專項(xiàng)溝通，強(qiáng)調(diào)限鈉比限水更重要，適當(dāng)?shù)氖雏}攝取量限制行為有助于降低患者口渴發(fā)生率，減少鈉水潴留問題。(5)充足熱量補(bǔ)充。告知患者每日足量熱量的攝取具備蛋白質(zhì)異化抑制與合理體質(zhì)量維持的積極作用，發(fā)放飲食日志并教會、督導(dǎo)患者以此為工具，根據(jù)透析期各類不適、每日攝取飲食的類型與量等詳加記錄，責(zé)任護(hù)士定期查看，在主治醫(yī)師與護(hù)士長指導(dǎo)下、結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果行食物配伍方案調(diào)整并督導(dǎo)落實(shí)。有營養(yǎng)不良問題時，責(zé)任護(hù)士在護(hù)士長指導(dǎo)督促下開展科學(xué)膳食管理，確?；颊呷粘Ｖ镜鞍踪|(zhì)及氨基酸等能量物質(zhì)攝取量。

1.3 評價方法

(1) 檢測兩組患者血清鈣、磷及iPTH 的表達(dá)水平，計(jì)算鈣磷乘積。(2)以中文版腎臟病生活質(zhì)量簡明量表[8]為工具行相應(yīng)評定，含心理狀態(tài)與腎病負(fù)擔(dān)、腎病影響與軀體活動、腎病癥狀5 個評定項(xiàng)目合計(jì)條目36 個，以標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分法測評，分值愈高提示受評對象在該項(xiàng)目維度的生活質(zhì)量愈佳，各維度內(nèi)部一致性系數(shù)在0.69～0.78。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生化檢測指標(biāo)

干預(yù)后試驗(yàn)組患者的血清鈣水平高于對照組，磷、鈣磷乘積及iPTH 均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 生活質(zhì)量評分

干預(yù)后試驗(yàn)組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組干預(yù)后各生化檢測指標(biāo)之比較 (±s，n=40)

表1 兩組干預(yù)后各生化檢測指標(biāo)之比較 (±s，n=40)

兩組比較均P＜0.05

表2 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分之比較 （±s，n=40)

表2 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評分之比較 （±s，n=40)

兩組比較均P＜0.05

3 討論

維持性血液透析者因腎功能的顯著減退而多處于活性維生素D 缺乏狀態(tài)，再加之磷攝入的控制，引發(fā)血鈣偏低問題的風(fēng)險極高，磷排泄能力下降可致機(jī)體高磷血癥，對iPTH 合成分泌形成刺激，最終誘發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)[9]。血清磷鈣等生理代謝過程的異常紊亂，降低患者生活質(zhì)量，病死率明顯提高[10]，故予以積極干預(yù)。維持磷鈣生理代謝平衡及維持iPTH 于適宜水平，對于血液透析患者生活質(zhì)量的提升與病死率的下降至關(guān)重要[11]。

當(dāng)前臨床上主要以藥療+飲食指導(dǎo)的方式進(jìn)行維持性血液透析甲狀旁腺亢進(jìn)者的疾病控制，由護(hù)理人員獨(dú)立開展簡單式口頭飲食指導(dǎo)，難以向患者傳遞全面系統(tǒng)化飲食管理知識，難以促成患者積極飲食管理行為的落實(shí)。本研究設(shè)計(jì)了全視閾優(yōu)化飲食管理方案并應(yīng)用于維持性血液透析甲狀旁腺亢進(jìn)者中，優(yōu)化管理視閾涉及管理團(tuán)隊(duì)、方式與內(nèi)容等3 個維度，實(shí)現(xiàn)了對可影響飲食管理效果與結(jié)局的各管理因素的全視閾覆蓋化，主治醫(yī)師、護(hù)士長加入飲食管理團(tuán)隊(duì)，以各自專業(yè)與崗位管理優(yōu)勢為責(zé)任護(hù)士的具體飲食管理活動提供指導(dǎo)與助力，提高了飲食管理的專業(yè)度與嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)用性，以雙向溝通互動開放式飲食教育方式、多樣化飲食管理工具、科學(xué)營養(yǎng)評估方式、飲食管理團(tuán)隊(duì)良好協(xié)作等對飲食管理方式施行優(yōu)化，科學(xué)飲食管理知信行的傳播與督導(dǎo)更具力度與實(shí)效性，將合理控制磷、鈣劑維生素D、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及熱量有效補(bǔ)充、水平衡維持與食鹽攝取限制等飲食管理項(xiàng)目的機(jī)制與有效管理方式等內(nèi)容納入管理視閾，使患者深刻理解與認(rèn)同飲食不當(dāng)是自身血清鈣磷水平紊亂主要成因的觀點(diǎn)，增進(jìn)其飲食管理學(xué)習(xí)主觀意愿與落實(shí)飲食管理方案的強(qiáng)烈意識，結(jié)合其個體化飲食管理問題提供系統(tǒng)全面化飲食管理指導(dǎo)支持，提高其飲食管理合理性與適用性。由此可見，全視閾優(yōu)化飲食管理可確?；颊咴诟邔I(yè)化管理團(tuán)隊(duì)支持下成功構(gòu)建適用于自身情況的動態(tài)化調(diào)適型健康飲食模式，使自身血磷鈣生理代謝紊亂問題得以控制與解決，延緩甲狀旁腺亢進(jìn)的進(jìn)展速度，本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組維持性血液透析繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)者干預(yù)后各生化檢測指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，究其原因，全視閾優(yōu)化飲食管理模式下，管理團(tuán)隊(duì)力量強(qiáng)大，管理方案專業(yè)化高，管理內(nèi)容全面系統(tǒng)，管理方式新穎實(shí)用有效，管理過程符合動態(tài)化與可持續(xù)化要求，使患者有機(jī)會以科學(xué)健康飲食模式改善各相關(guān)生化指標(biāo)，減緩疾病進(jìn)展速度，從而降低繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)惡化發(fā)展所帶來的生活質(zhì)量下降。