李福軍，楊德重，曹國峰

(本溪市中心醫(yī)院骨一科，遼寧本溪 117000)

高位腰椎間盤突出癥(upper lumbar disc herniation,ULDH)在腰椎間盤突出癥中的發(fā)病率約為3%～10%[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一項(xiàng)全新的微創(chuàng)技術(shù)，治療腰椎間盤突出癥具有良好的臨床效果，但對操作者具有較高的要求，且對其療效存在許多不確定的影響因素[2]。臨床中對于PELD治療腰椎間盤突出癥患者療效及影響療效的因素研究較多，但有關(guān)影響高位腰椎間盤突出癥PELD療效因素的研究較少?；诖?，本文作者結(jié)合自身臨床實(shí)踐，選取78例我院行PELD治療的ULDH患者作為研究對象，旨在分析影響PELD手術(shù)療效的相關(guān)因素，為該病患者的治療康復(fù)提供相關(guān)幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年8月～2019年10月接受PELD治療的ULDH患者78例作為研究對象，男30例，女48例；年齡39～62歲，平均(50.35±7.33)歲；病程1～5年，平均(2.1±0.4)年；病變節(jié)段：T12-L122例、L1-235例、L2-321例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合WHO組織對腰椎間盤突出癥的診治原則；②臨床資料完整無缺失；③患者腰腿疼痛顯著，臨床癥狀顯著，且存在影像學(xué)改變；④順利完成PELD手術(shù)治療；⑤存有患者聯(lián)系方式，完成隨訪者；⑤椎間盤突出節(jié)段為T12～L3之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有腰椎結(jié)核、腰椎腫瘤、腰椎不穩(wěn)與滑脫等癥；②非腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的腰腿疼痛；③患有精神抑郁類疾病或長期服用相關(guān)藥物者；④存在腰部手術(shù)、骨折、腫瘤或感染疾病史；⑤嚴(yán)重發(fā)育性椎管狹窄。

1.3 治療方法

手術(shù)方法：(1)術(shù)前規(guī)劃：根據(jù)X線正位片的結(jié)果，以下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部至椎弓根中點(diǎn)為穿刺路線，側(cè)位片上以下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部至下位椎體后上緣為穿刺路線，兩者相交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。(2)患者采取側(cè)臥位，患側(cè)在上。通過C臂機(jī)透視，在體表畫出：脊柱后正中線、病變間隙水平線、病變間隙的上關(guān)節(jié)突在背側(cè)的投影位置及在側(cè)方的投影位置。(3)常規(guī)消毒鋪巾，靜脈麻醉輔助下，1%利多卡因5 mL局麻，透視下自穿刺點(diǎn)逐步穿刺至椎弓根中點(diǎn)連線。確認(rèn)位置良好后，將針芯拔出，插入導(dǎo)絲，將皮膚切開約8 mm，順導(dǎo)絲將擴(kuò)張管與工作導(dǎo)管逐級插入靶點(diǎn)位置(圖1)。置入內(nèi)鏡，鏡下逐步咬除纖維環(huán)，將松動及游離的髓核摘除，直到神經(jīng)根徹底松解，射頻電極鏡下止血，纖維環(huán)成型。隨后注射復(fù)方倍他米松注射液7 mg，將內(nèi)窺鏡拔出，加壓包扎。

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后行膝、踝關(guān)節(jié)與足趾主動及被動活動，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每日進(jìn)行2～3次，每次15～30 min。術(shù)后1 d進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，每日2～3次，每次15～30 min。術(shù)后第2 天佩戴護(hù)腰帶完全坐立后再下床站立，并過渡至行走活動，下床行動時(shí)需專人陪護(hù)，防止摔倒。術(shù)后1周內(nèi)避免久坐、腰部不可屈伸或旋轉(zhuǎn)，動作不可過于劇烈，術(shù)后1個(gè)月方可將護(hù)腰帶解除，出院后繼續(xù)行康復(fù)訓(xùn)練，并保持電話隨訪。

圖1 患者術(shù)中工作通道的放置

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)MacNab[3]療效評定標(biāo)準(zhǔn)對患者臨床治療效果進(jìn)行判定：優(yōu)：患者臨床癥狀完全消失，生活及工作恢復(fù)以往；良：仍存在輕微癥狀，但并未影響工作及生活；可：癥狀得到緩解，但活動受到限制；差：無明顯改善，甚至病情進(jìn)一步加重。

1.5 實(shí)驗(yàn)分組

根據(jù)患者術(shù)后第6個(gè)月療效情況進(jìn)行分組，共分為預(yù)后優(yōu)良組62例、預(yù)后可差組16例。統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料情況，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析，分析導(dǎo)致患者療效可、差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

單因素分析顯示：兩組在年齡、病程、工作模式、臨床癥狀、椎間盤退變Pfirrmann分級之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。多因素Logistic回歸分析顯示：病程、臨床癥狀、椎間盤退變Pfirrmann分級是導(dǎo)致患者預(yù)后可差的關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 不同療效患者單因素分析結(jié)果[n(%)]

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

ULDH是腰椎間盤突出癥類型的一種，其病變節(jié)段處于人體上位[4-5]。與下腰椎間盤突出癥相比，其椎體較小，硬膜外間隙與椎管同樣較小，椎間盤突出后首先壓迫于神經(jīng)根的硬膜內(nèi)部于馬尾神經(jīng)處，所以，大多患者采用保守治療效果較差，需進(jìn)行手術(shù)治療[6]。研究指出，PELD治療ULDH患者具有較好療效[7]，但目前關(guān)于其療效的相關(guān)影響因素研究較少。

本研究結(jié)果顯示，年齡、病程、工作模式、臨床癥狀、椎間盤退變分級等因素在預(yù)后優(yōu)良與預(yù)后較差組之間存在顯著差異。分析原因：(1)年齡：隨著人體的生長發(fā)育，髓核含水量逐步減少，椎間盤的彈性與抗負(fù)荷能力也將隨之減弱，當(dāng)椎間盤開始退變后，椎間盤組織進(jìn)一步刺激神經(jīng)根，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)減輕。研究指出，年齡較小的椎間盤突出癥患者進(jìn)行手術(shù)，其療效高于年齡較大者[8-9]。本研究中，療效優(yōu)良組年齡<45歲者占比較高，也驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。而年齡較大患者因身體狀況較差，臨床癥狀也多樣化，且可能存在繼發(fā)性腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松等問題，造成手術(shù)難度增大[10]。同時(shí)，手術(shù)完成后其他因年齡增大所引起的退行性問題得不到解決，導(dǎo)致患者預(yù)后受到影響。(2)病程：目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者病程越長，術(shù)后恢復(fù)越差。本研究優(yōu)良組中，病程<2年者較多。分析其原因，可能是病程越短，患者神經(jīng)損害越輕，脊柱退變不明顯；而病程較長者，因長期受到機(jī)械壓迫，炎癥刺激與免疫反應(yīng)等，導(dǎo)致神經(jīng)根處于高張力、低血運(yùn)等劣勢環(huán)境，術(shù)后癥狀雖得到改善，但因病程過長，改善程度受限[11]。(3)工作模式是否對腰椎間盤突出癥患者術(shù)后療效有影響，目前存在一定爭議。本研究中，兩組患者工作模式存在顯著差異，可能與兩組患者的樣本量差異過大有關(guān)。(4)臨床癥狀：椎間盤突出癥主要表現(xiàn)為腿痛或腰痛，亦或兩者共有，這主要是因發(fā)病機(jī)制不同所導(dǎo)致。研究指出，腰痛患者多為炎癥刺激或免疫反應(yīng)所導(dǎo)致；而腿痛多為機(jī)械壓迫所致[12-13]。而腰痛及腿痛共同存在者，發(fā)生的原因至今仍不明確。(5)椎間盤退變程度：椎間盤退變程度會隨著年齡的增長而發(fā)生變化，年齡越高則退變程度相對越嚴(yán)重。本研究預(yù)后優(yōu)良組患者的Priffman分級多為Ⅱ、Ⅲ級，預(yù)后可差組患者多為Ⅳ級。結(jié)果表明，可差組患者的椎間盤退變較為嚴(yán)重，導(dǎo)致預(yù)后較差。進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示：病程、臨床癥狀、椎間盤退變分級是導(dǎo)致患者預(yù)后可差的關(guān)聯(lián)危險(xiǎn)因素，對此類患者需根據(jù)其疾病特點(diǎn)制定針對性治療與康復(fù)方案，以提高患者預(yù)后。