張金鑫，林學武

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科，安徽蚌埠 233004)

頸椎間盤突出癥(cervical disc herniation,CDH)是臨床常見的脊椎疾病，目前主要有保守治療、微創(chuàng)手術及開放手術等治療方案[1]。低溫等離子射頻消融術是微創(chuàng)頸椎間盤介入術中常用的手段，因其熱損傷少、溫度可控、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]，而被臨床廣泛運用。既往研究也明確了低溫等離子技術治療CDH的效應和機制[3]。本研究回顧分析了42例接受溫等離子技術治療的CDH患者，隨訪觀察其術后1年的療效，并根據年齡及病程分層進行臨床療效探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017～2019年收住于本院疼痛科的42例CDH病患為研究對象，其中男17例，女25例，年齡30～69歲、平均49.4歲；病程3個月～10年；突出節(jié)段：C3-44例，C4-518例，C5-614例，C6-76例。納入標準：(1)結合患者的癥狀、體征、影像學檢查，確定CDH的診斷；(2)保守治療6-12周后，疼痛持續(xù)或功能性重要運動障礙進展。排除標準：(1)MRI顯示脊髓受壓嚴重，信號改變明顯；(2)X線顯示脊柱運動節(jié)段不穩(wěn)定；(3)CT提示突出的椎間盤發(fā)生退化、鈣化，甚至椎間盤出現(xiàn)游離；(4)有嚴重的心肺疾病、惡性腫瘤、凝血異常、精神疾病等病史；(5)術后隨訪不足1年，及臨床資料不完整者。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審查同意(批準號：2020KY061)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法

術前患者流質飲食，應用CT透視確定頸椎病變的位置，使用標準的右前外側入路進入目標頸椎間盤，參照術前明確的角度，穿刺針從標記點慢慢插入,當CT圖像表明穿刺針距離椎間隙的后邊緣約1.5 cm時，停止穿刺針的插入，逐步調整針的位置，直到滿意為止。下一步拔出針芯，注入約0.5毫升的生理鹽水，應用事先調試好的等離子刀頭(均購自西安外科醫(yī)學科技有限公司)，從1檔至2檔依次消融和熱凝。每檔操作前，先輕踏并迅速釋放踏板。如患者出現(xiàn)不適，立即停止，調整進針角度及深度。待患者無異常感覺后，繼續(xù)進行手術。每檔使用3個消融周期，每檔15 s后，暫停3～5 s。3個循環(huán)結束后，踩踏熱凝踏板15 s。手術完畢后，CT圖像提示突出的椎間盤退回，慢慢移出等離子刀頭，退出套管針。術后注意事項：(1)0.5 h內應用左氧氟沙星注射液(0.2 g，靜脈滴注)，預防感染；(2)心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測生命體征12～24 h；(3)持續(xù)仰臥8 h；(4)持續(xù)3 d應用活血化瘀藥物改善頸部水腫；(5)1周內佩戴頸托，以防止頸椎不受控制的運動；(6)2周內不允許進行舉重、前彎、頸部扭動和劇烈的體力活動；(7)2周后，恢復久坐或輕松的工作狀態(tài)。

1.3 觀察指標

疼痛采用VAS評分進行評價，脊髓神經功能采用JOA評分[4]進行評價。JOA改善率=(術后評分-術前)/(17-術前)×100%；改善率=100%為治愈，>60%為顯效，25%～60%為有效，<25%為無效。

末次隨訪時，采用改良MacNab標準[5]進行療效評價，優(yōu)：癥狀完全消失，功能完全恢復；良：癥狀基本消失，正常工作不受影響；中：癥狀減輕不徹底，日常活動受累；差：癥狀消除不徹底甚至惡化?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術療效

由表1可見，42例患者術后隨訪1年時的VAS評分、JOA評分均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)；末次隨訪時，按照改良的MacNab標準，優(yōu)27例，良5例，中6例，差4例，總優(yōu)良率為 76.19%。由表2可見，不同年齡層、不同病程患者的低溫等離子射頻消融術后療效比較，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 年齡、病程與療效的多因素Logistic回歸分析

賦值后，代入Logistic回歸模型作進一步處理，見表3：以年齡=4(60～70歲)為參照：對年齡=3(50～60歲)，P>0.05，說明其對療效的影響無統(tǒng)計學意義；對年齡=2(40～50歲)、對年齡=1(30～40歲)，P<0.05，說明其對療效的影響具有統(tǒng)計學意義，OR分別為0.150、0.073，可見年齡越短則療效越好。

表4可見：以病程=3(>12個月)為參照：對病程=2(6～12個月)和病程=1(<6個月)，P<0.05，說明其對療效的影響具有統(tǒng)計學意義，OR值分別為0.113和0.161，可見病程越短則療效越好。

表1 手術前后VAS評分、JOA評分比較

表2 低溫等離子射頻消融術后年齡與病程對療效的單因素分析

表3 術后年齡與療效的多因素Logistic回歸分析

表4 術后病程與療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

低溫等離子技術是目前治療盤源性疾病的常用微創(chuàng)技術，具有可控性和高度局部性的消融優(yōu)勢，對周圍健康組織的損害小，可提供簡單、有效的椎間盤減壓。其作用原理為：通過使用直徑為1mm的雙極儀器消融部分核組織，產生低溫(40～70℃)等離子場，以燒蝕核組織，減小椎間盤內的壓力，達到消除、緩解癥狀的目的[6]。Chen等[7]證明，低溫等離子技術可以在不破壞非目標核環(huán)、終板、脊髓或神經根的情況下，實現(xiàn)去除髓核組織的作用。本研究42例患者術后1年時的VAS評分、JOA評分均顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實了低溫等離子射頻消融術對患者疼痛和頸椎功能障礙的確切改善；末次隨訪時，總優(yōu)良率達到76.19%，在總體上取得了較好療效。但不可忽視的是，術后共10例療效為可、差的患者，值得臨床重視。

目前，關于低溫等離子射頻消融術治療CDH患者的療效影響因素報道較少[8]。而本研究的Logistic回歸分析證實，年齡30～40歲(OR=0.073)、年齡40～50歲(OR=0.150)和病程<6個月(OR=0.161)、病程6～12個月(OR=0.113)的患者，療效變差的風險較年齡>50歲或病程>12個月的患者低，年齡越小、病程越短，則療效越好，提示及時盡早的治療有利于患者的良好恢復。Klessinger[8]的報道也指出，預后不佳的患者病程往往超過1年，這與本研究結果一致。

綜上所述，CDH患者在影像學確診并有臨床癥狀的情況下，應盡早及時行低溫等離子射頻消融術治療，以達到良好效果。