陸云華，李金礦，龔福林，王玉潔

(湖北省鐘祥市人民醫(yī)院放射影像科，湖北鐘祥 431900)

退變性腰椎不穩(wěn)的分期無明顯界限，而本病的常規(guī)X線片主要表現(xiàn)為小關節(jié)、棘突的不對稱排列，對腰椎的相對移位、退變椎體間后緣的相互位置變化等評估不足，易影響臨床診療[1]。MRI可從多個位面顯示分析腰椎結構，不僅可更詳細、清晰地顯示退變征象，對韌帶厚度、小關節(jié)退變、小關節(jié)積液等評價也有較高價值，還可顯示脊髓有無受損及相關病損的程度、范圍[2]。彭兵等[3]通過對比腰椎穩(wěn)定與腰椎不穩(wěn)定患者的MRI參數(shù)，認為腰椎曲度、黃韌帶肥厚均與腰椎不穩(wěn)有關。本研究對MRI矢狀位及軸位參數(shù)與退變性腰椎不穩(wěn)的相關性進行分析，為本病防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年11月～2020年10月收治的123例腰痛患者作為研究對象，根據(jù)是否存在腰椎不穩(wěn)分為穩(wěn)定組73例和不穩(wěn)組50例。穩(wěn)定組中，男40例，女33例；年齡28～65歲，平均(46.73±4.54)歲；病程4個月～11年，平均(6.86±0.94)年。不穩(wěn)組中，男29例，女21例；年齡30～64歲，平均(47.43±4.85)歲；病程5個月～12年，平均(7.04±1.16)年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(P>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：①患者無腰椎手術史、骨折史，未服用過影響骨代謝的藥物；②非哺乳期、妊娠期女性。排除標準：①先天性脊柱畸形、強直性脊柱炎或腰椎腫瘤、腰椎感染、側凸、結核等；②影像學檢查資料超過6個月或體內(nèi)有金屬固定物者；③精神疾病、活動性出血傾向等不宜或無法配合MRI檢查者；④嚴重骨質(zhì)疏松癥；

腰椎不穩(wěn)的診斷標準[4]：腰椎過伸、過屈X線片上，上下椎體位移>3 mm或腰椎間盤角>15°。

1.2 檢查方法

所有患者均采取GE SIGNA Creator 1.5T MRI成像系統(tǒng)進行檢查，取仰臥位，腰部自然放松，掃描范圍T12上緣～S1下緣，采用CTL脊柱相控陣線圈。矢狀位T1WI序列參數(shù)：TR 1050 ms，TE 12 ms，掃描層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野23 cm×23 cm，矩陣256×256；矢狀位T2WI序列參數(shù)：TR 2800 ms，TE 89 ms，掃描層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野26 cm×26 cm，矩陣320×320；軸位T2WI序列參數(shù)：TR 2560 ms，TE 76 ms，掃描層厚4.0 mm，層間距1.0 mm，視野21 cm×21 cm，矩陣290×290。常規(guī)掃描后，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑釓特酸葡胺及生理鹽水，對比劑劑量0.2 mL/kg，流速3 mL/s；注射對比劑后，再以同樣流速注射0.9%生理鹽水30 mL，延遲20 s后進行增強掃描。

1.3 圖像分析

所得圖像傳入GEAW 4.7工作站進行處理，由2位工作經(jīng)驗10年以上的影像科醫(yī)師進行分析，包括：(1)腰骶角：腰椎縱軸和骶椎縱軸之間的夾角，增大則提示有滑脫進展的風險；(2)黃韌帶厚度：在小關節(jié)層面，測量兩側黃韌帶中部厚度，測量3次，取平均值；(3)小關節(jié)積液寬度：在T2上，垂直于椎小關節(jié)方向上的最大距離，測量3次，取平均值；(4)腰椎間盤退變分級[5]：通過MRI的T2加權像對腰椎間盤退變進行分級，I級：椎間盤呈均勻白色信號，椎間盤高度正常；II級：椎間盤呈不均勻白色高信號，纖維環(huán)和髓核間區(qū)別明顯，有或沒有水平灰色帶；III級：椎間盤信號不均，纖維環(huán)和髓核區(qū)別不明顯，椎間盤高度正常或略微下降；IV級：椎間盤信號不均且呈黑色低信號，髓核和纖維環(huán)間的區(qū)別消失，椎間盤高度下降；V級：椎間盤信號不均且呈黑色低信號，纖維環(huán)和髓核間的區(qū)別消失且有椎間隙塌陷。(5)小關節(jié)退變分級[6]：0級：小關節(jié)間隙正常，寬2～4 mm；I級：小關節(jié)間隙<2 mm，有輕微骨贅、關節(jié)突肥大；II級：小關節(jié)間隙狹窄，有明顯骨贅、關節(jié)突肥大，或有關節(jié)面下骨侵蝕；III級：小關節(jié)間隙狹窄，有大骨贅、重度關節(jié)突肥大、關節(jié)面下骨侵蝕，甚至軟骨下囊腫。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

穩(wěn)定組的腰骶角、黃韌帶厚度、小關節(jié)積液寬度顯著低于不穩(wěn)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。穩(wěn)定組的腰椎間盤退變程度顯著低于不穩(wěn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。穩(wěn)定組的小關節(jié)退變程度顯著低于不穩(wěn)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。Pearson相關性分析顯示，腰骶角、黃韌帶厚度、小關節(jié)積液寬度、腰椎間盤退變分級、小關節(jié)退變分級均與退變性腰椎不穩(wěn)呈正相關(P<0.05)，見表4。

表1 兩組腰骶角、黃韌帶厚度、小關節(jié)積液寬度比較

表2 兩組腰椎間盤退變分級比較[例(n%)]

表3 兩組小關節(jié)退變分級比較[例(n%)]

表4 MRI矢狀位及軸位參數(shù)與退變性腰椎不穩(wěn)的相關性分析

3 討論

退變性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生發(fā)展與腰椎形態(tài)、生物力學平衡密切相關，退變早期以動力性不穩(wěn)為主，癥狀可在短時間內(nèi)恢復正常，因而在進行檢查時，椎體結構可呈正常表現(xiàn)，或表現(xiàn)為關節(jié)軟骨纖維化改變、小關節(jié)囊輕微松弛[7]。但隨著小關節(jié)囊松弛、椎間盤及小關節(jié)退變等的進展，不穩(wěn)定節(jié)段的位移會逐漸增大，嚴重者還會出現(xiàn)腰椎滑脫，誘發(fā)腰骶部疼痛和間歇性跛行[8]。腰骶角在X線側位片上一般不超過45°，其值越高，則脊柱的穩(wěn)定性越差，可引起腰椎前凸加大，腰椎負重力線后移，進一步加重椎間盤、周圍韌帶、關節(jié)突及神經(jīng)病變[9]。本研究結果顯示，穩(wěn)定組的腰骶角顯著低于不穩(wěn)組，說明通過MRI對腰椎縱軸和骶椎縱軸之間的夾角進行測量，可評估腰椎不穩(wěn)風險。但需注意，腰骶角在不同個體及性別中有一定差異，在評估腰骶角是否正常時，還需結合患者臨床癥狀體征進行分析。黃韌帶參與了椎管后壁的構成，是連接相鄰上下位椎弓板的重要組織，由大量的彈性纖維組成，對脊椎的動態(tài)及靜態(tài)穩(wěn)定均有作用，而長時間的磨損、壓迫等可使黃韌帶失去彈性，增生變厚，從而影響脊椎的穩(wěn)定性[10]。因此，不穩(wěn)組的黃韌帶厚度顯著高于穩(wěn)定組。

關節(jié)突間關節(jié)面創(chuàng)傷性損傷、炎性滲出及滑膜反應等均可引起小關節(jié)積液，加重關節(jié)負擔，影響腰椎屈伸時的穩(wěn)定性，并造成無菌性炎癥[11]。穩(wěn)定組的小關節(jié)積液寬度顯著低于不穩(wěn)組，可見MRI對小關節(jié)積液有較好的顯示；萬青松等[12]研究也表明，有小關節(jié)積液患者的腰椎滑脫角顯著高于無小關節(jié)積液者。同時，小關節(jié)積液也提示腰椎退變已較為嚴重。腰椎間盤退變是導致下腰痛和生物力學失衡的主要因素，常發(fā)生于L5-S1，可伴椎間隙變窄及縮小，使腰椎后伸受限，引起臀部放射性神經(jīng)痛[13]。此外，腰椎間盤退變可直接引起腰椎曲度改變、纖維環(huán)破壞，加速炎癥因子的釋放，使髓核和椎間盤周圍神經(jīng)過敏，并激活磷脂酶A2，促進椎間盤老化及退變，形成惡性循環(huán)[14]。不穩(wěn)組的腰椎間盤退變程度顯著高于穩(wěn)定組，還與腰椎間盤退變引起椎體細微功能障礙、局部血運障礙，致脊椎靈活性和穩(wěn)定性進一步下降等因素有關。腰椎退變后，椎體后方小關節(jié)相互嵌壓，促使負荷持續(xù)加重，進而出現(xiàn)小關節(jié)退變，椎間小關節(jié)的引導活動、穩(wěn)定脊椎的作用減弱，也可引起腰椎不穩(wěn)，造成小關節(jié)勞損和骨性關節(jié)炎[15]。

綜上所述，腰骶角、黃韌帶厚度、小關節(jié)積液寬度、腰椎間盤退變分級、小關節(jié)退變分級均與退變性腰椎不穩(wěn)呈正相關。但本文主要研究MRI矢狀位及軸位參數(shù)，分析方式相對單一，相較于MRI不同位面檢查的參數(shù)是否更具優(yōu)勢，還有待研究。