李洪偉，李鶴，趙鵬飛

(河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，1.脊柱三科；2.重癥醫(yī)學(xué)科，河南洛陽 471002)

椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊椎骨折的有效手段，后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效確切[1,2]，但手術(shù)創(chuàng)傷巨大，且電刀剝離易對神經(jīng)造成一定程度的損傷，影響術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸在胸腰椎骨折患者中廣泛應(yīng)用[4]。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道了經(jīng)皮椎弓根螺釘和后路切開椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的治療效果、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等，但較少見對二者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的報(bào)道[5]。鑒于此，本研究選擇2016年1月～2018年11月在本院就診的胸腰椎骨折患者為例，探討經(jīng)皮椎弓根螺釘治療脊椎骨折的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史，新鮮胸腰椎骨折，無神經(jīng)損害癥狀，未合并顱腦、內(nèi)臟損傷及其他損傷，椎弓根未骨折；②年齡18～60歲，性別不限；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并骨質(zhì)疏松、椎管需減壓治療者；②先天性脊柱畸形、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、脊柱退行性病變者；③強(qiáng)直性脊柱炎、多發(fā)性骨折、椎間盤損傷合并骨折、病理性骨折者；④精神疾病或者認(rèn)知功能障礙者。共納入患者74例，根據(jù)治療方法不同，分為開放組和微創(chuàng)組各37例。開放組，男24例，女13例；年齡23～59歲，平均(42.85±11.46)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.28±3.89)kg/m2；骨折部位：T116例，T128例，L18例，L29例，L36例。微創(chuàng)組37例，其中男22例，女15例；年齡22～59歲，平均(43.01±10.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.52±3.53)kg/m2；骨折部位：T115例，T126例，L19例，L210例，L37例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法

(1)開放組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，兩側(cè)胸及髂部墊高，以傷椎為中心作10～12 cm切口，剝離肌肉與軟組織，顯露棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突，于傷椎上下椎體的兩側(cè)椎弓根安置螺釘，放置連接桿，縱向撐開復(fù)位，逐層縫合。(2)微創(chuàng)組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下對傷椎定位，采用克氏針標(biāo)記擬置釘椎弓根中心點(diǎn)的體表投影，沿標(biāo)記處行長約1.5 cm縱切口，依次切開皮膚、淺筋膜，直達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突部位。在X線機(jī)引導(dǎo)下，將穿刺針置于椎弓根投影的外緣，在側(cè)位X線透視下，對進(jìn)針方向進(jìn)行確定，并調(diào)整，保證穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2 cm，穿刺針進(jìn)入后透視針尖在椎弓根投影內(nèi)。而后使PAK穿刺針穿入椎弓根，取出針芯，置入導(dǎo)絲，相同方法置入其于3枚螺釘。經(jīng)導(dǎo)絲將攻絲插入其中，依次導(dǎo)入擴(kuò)大管，同時(shí)導(dǎo)入保護(hù)管套，透視下擰入椎體，取出導(dǎo)絲。而后應(yīng)用C型臂X線機(jī)確定固定位置并安裝好置棒器，依次置入上下螺釘尾槽中，在椎體高度恢復(fù)后，將置棒器取出并固定所有螺帽，逐層縫合創(chuàng)口。兩組患者術(shù)后均行3～5 d抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、3 d時(shí)，抽取患者靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清肌酸激酶(creatine kinase,CK)，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測血清皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、下床時(shí)間、住院時(shí)間；觀察兩組手術(shù)前、術(shù)后1周的VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)；觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周的傷椎前緣高度壓縮比(%)和Cobb角水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激和炎癥因子水平

術(shù)后即刻、術(shù)后1 d 、術(shù)后3 d時(shí)，開放組患者血清CRP、TNF-α、Cor、NE、CK水平均顯著高于微創(chuàng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)

微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間均少于開放組，術(shù)中透視次數(shù)多于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激和炎癥因子水平比較

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 療效比較

術(shù)后1周時(shí)，兩組患者VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角均較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，且微創(chuàng)組術(shù)后1周VAS、ODI顯著低于開放組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者療效和椎體矯正度比較

3 討論

后路椎弓根釘內(nèi)固定被是治療胸腰椎骨折的常見手術(shù)，既往臨床多采用開放性手術(shù)置入螺釘，需廣泛剝離椎旁肌，顯露骨性標(biāo)志[6,7]，有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[8]。研究顯示，術(shù)中剝離、切斷椎旁肌肉與椎板、棘突之間的腱性連接，可影響椎旁肌肉收縮功能甚至導(dǎo)致肌肉萎縮，增加術(shù)后遠(yuǎn)期腰背痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)逐步推廣應(yīng)用，具有切口小、創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)的優(yōu)勢。多數(shù)研究顯示，與開放椎弓根釘內(nèi)固定相比，其治療效果類似，但微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)中創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[10-11]。本研究顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)等數(shù)據(jù)均顯著低于對照組，但兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度壓縮比、Cobb角無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果與上述研究一致[10-11]。

但目前少有研究提及上述兩種手術(shù)創(chuàng)傷程度的圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)等生理指標(biāo)。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是反映機(jī)體手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的重要因子[12]。TNF-α是是由巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞生成的促炎性因子，在炎癥反應(yīng)、組織創(chuàng)傷、免疫反應(yīng)等多種情況下可呈明顯高表達(dá)，可激活多種炎癥細(xì)胞而介導(dǎo)和擴(kuò)大炎癥級聯(lián)反應(yīng)[13]。外界刺激作用于機(jī)體，可通過激活“下丘腦-垂體-靶器官軸”尤其是“下丘腦-垂體-腎上腺軸”，引起血漿NE、Cor等應(yīng)激激素升高，以調(diào)節(jié)機(jī)體變化，而NE、Cor則是反映機(jī)體應(yīng)激反映較為敏感的指標(biāo)[14]。手術(shù)作為特殊的應(yīng)激源，可引起局部肌肉損傷和全身應(yīng)激反應(yīng)，尤其內(nèi)固定手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)較為明顯，過度的應(yīng)激反應(yīng)會出現(xiàn)血糖升高、兒茶酚胺和免疫抑制性垂體激素釋放增加、交感神經(jīng)活化等，影響患者的術(shù)后康復(fù)；而減輕應(yīng)激反應(yīng)可改善高代謝狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)恢復(fù)[15]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后即刻的NE、Cor、TNF-α、CRP等指標(biāo)均高于術(shù)前，但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d時(shí)的上述指標(biāo)均低于對照組，提示術(shù)后患者處于應(yīng)激狀態(tài)，而微創(chuàng)手術(shù)可減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。

CK主要分布于心肌、腦、骨骼肌等組織細(xì)胞中，以骨骼肌中含量最高，血漿CK水平升高常作為肌肉損傷的標(biāo)志。開放手術(shù)中，骨折創(chuàng)傷及肌肉牽拉等均可導(dǎo)致肌肉損傷，導(dǎo)致血漿CK水平升高[16]。本研究顯示，兩組患者術(shù)后即刻CK水平均顯著升高，但微創(chuàng)組CK水平低于開放組。結(jié)果提示，2種手術(shù)方式均可導(dǎo)致不同程度的肌肉損傷，而經(jīng)皮椎弓根釘手術(shù)可減少手術(shù)應(yīng)激。本研究同時(shí)觀察到，微創(chuàng)組患者術(shù)中X線定位次數(shù)高于對照組。與開放手術(shù)相比較，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)且口較小，術(shù)者無法通過直接判斷進(jìn)針點(diǎn)，需通過影像學(xué)輔助定位，術(shù)中需X線透視確定螺釘位置，確保穿刺針不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣，導(dǎo)致術(shù)中次數(shù)透視增加。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療脊椎骨折可減少患者創(chuàng)傷應(yīng)激，獲得同開放手術(shù)類似的手術(shù)效果，值得臨床應(yīng)用。