斯勇，蒲俊貴

(阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院骨科，四川馬爾康 624000)

圍手術(shù)期缺血性腦卒中(perioperative ischemic stroke,PAIS)是在患者圍手術(shù)期發(fā)生的急性缺血性卒中事件，雖然PAIS在骨科手術(shù)后并發(fā)癥中不占主要地位，但一旦發(fā)生則嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]。目前，國內(nèi)有學(xué)者對下肢骨折PAIS的發(fā)生率、風(fēng)險因素等進行了研究[2-3]，但脊柱手術(shù)患者PAIS發(fā)生情況較少見報道。本研究探討擇期脊柱手術(shù)PAIS發(fā)生率、早期預(yù)后、死亡率及相關(guān)風(fēng)險因素，旨在探討其發(fā)病特點，為擇期脊柱手術(shù)患者的圍手術(shù)期管理提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2019年8月行擇期脊柱手術(shù)的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院行脊柱手術(shù)；②麻醉方式為全身靜脈麻醉；③圍手術(shù)期資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、腦卒中史；②合并腦部腫瘤、帕金森病、阿爾茨海默病、腦部血管畸形、癲癇等腦部疾病者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④圍手術(shù)期病歷資料不全，無法完成統(tǒng)計分析者。共納入患者1123例，其中男572例，女551例，年齡27～81歲，中位年齡57歲。

1.2 研究方法

翻閱患者病歷，收集患者人口學(xué)資料、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists ,ASA)評分、各種危險因素、糖化血紅蛋白、合并癥、手術(shù)治療方式、術(shù)中失血量、手術(shù)時間、術(shù)中輸血、術(shù)后其他并發(fā)癥、住院時間等資料；PAIS診斷參照《各類腦血管病診斷要點》分為動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腦栓塞、腔隙性梗塞和無癥狀梗塞，均結(jié)合臨床癥狀、體征和CT、MRI檢查等確診。血栓形成后采用低分子肝素進行抗凝。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析，均采用描述性分析，數(shù)據(jù)由獨立的外部統(tǒng)計人員進行分析。

2 結(jié)果

1123例患者中，7例發(fā)生PAIS，發(fā)生率為0.62%，臨床表現(xiàn)均為神志不清、嗜睡至昏迷等；有2例患者在住院期間死亡，死亡率為29%。出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙患者，其中2例右側(cè)肢體明顯無力，另1例出現(xiàn)步態(tài)障礙和構(gòu)音障礙，住院期間神經(jīng)功能障礙無明顯改善，經(jīng)專業(yè)康復(fù)機構(gòu)康復(fù)訓(xùn)練后，神經(jīng)功能障礙明顯改善。

7例中，2例接受腰椎椎板切除術(shù)，1例接受經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)，1例接受頸胸段融合，1例接受胸段融合，2例接受胸腰椎融合術(shù)；患者術(shù)中出血量296～1906 mL；手術(shù)時間為82～637 min；7例中，5例術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，1例出現(xiàn)術(shù)中新發(fā)房顫，未見低血壓或平均動脈壓突然降低；3例多節(jié)段融合患者需要接受術(shù)中自體輸血。7例患者患者表現(xiàn)為神志不清、嗜睡至昏迷等不同癥狀，所有患者均經(jīng)CT和CT血管造影術(shù)檢查，主要分布于左尾狀核、左小腦后下動脈、左外囊、左大腦中動脈和急性缺血性幕上斑點，風(fēng)險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常、房顫、頸動脈狹窄等。7例患者詳細(xì)臨床特征見表1。

表1 7例PAIS患者臨床特征

3 討論

目前對PAIS的研究已經(jīng)得到臨床的廣泛關(guān)注，但對脊柱PAIS的研究很少見報道[4]。日本一項包括167106例全國住院患者的數(shù)據(jù)庫研究顯示，擇期脊柱手術(shù)后卒中發(fā)生率為0.22%，高齡、心臟病史、醫(yī)療機構(gòu)、脊柱腫瘤切除術(shù)、住院時間、頸椎手術(shù)等均可能增加卒中發(fā)生的風(fēng)險，但該研究對PAIS的報道有限[5]。一項對美國254640例擇期脊柱融合術(shù)患者住院數(shù)據(jù)的研究顯示，患者圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.85%，但其發(fā)生率包括缺血性和出血性腦血管事件，并沒有給出PAIS的確切發(fā)病率；該研究顯示，年齡、性別、醫(yī)療機構(gòu)和合并癥數(shù)量與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[6]。

另一項抽樣研究顯示，術(shù)后PAIS的風(fēng)險因素有：年齡>65歲、既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、充血性心力衰竭和電解質(zhì)紊亂，但該研究并沒有報告出血性和PAIS確切的發(fā)病率[7]。國外一項對67例非心臟、大腦、血管和頸部手術(shù)的常規(guī)手術(shù)后卒中發(fā)生率進行了研究，發(fā)現(xiàn)既往有心血管病史、外周血管疾病和慢性阻塞性肺疾病是卒中發(fā)生的風(fēng)險因素，但該研究并未給出PAIS發(fā)生率及風(fēng)險因素[8]。Biteker等[9]一項前瞻性單中心研究報道2.3%非心胸和非血管手術(shù)的患者發(fā)生缺血性卒中，該研究發(fā)現(xiàn)PAIS與心血管疾病、肺部不良事件、刀口感染等相關(guān)，但該研究未包括脊柱手術(shù)患者。本研究顯示，擇期脊柱手術(shù)患者PAIS發(fā)生率為0.62%，與美國脊柱手術(shù)患者統(tǒng)計的數(shù)據(jù)基本一致[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、女性、手術(shù)時間、合并癥數(shù)量與較高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。

PAIS的的病理生理涉及炎癥和高凝狀態(tài)引起的血栓性卒中及心房顫動或其他瓣膜異常引起的栓塞性卒中等，手術(shù)和麻醉過程中凝血級聯(lián)改變、纖溶功能受損、纖溶酶原減少、纖維蛋白原和第Ⅷ因子活性增加等均增加了血栓形成的風(fēng)險，但脊柱手術(shù)中PAIS的確切機制尚未闡明[10-11]。本研究1例右側(cè)頸動脈重度狹窄，1例雙側(cè)頸動脈輕度狹窄，1例患者存在椎動脈狹窄，PAIS發(fā)生考慮與先前動脈狹窄相關(guān)；一項對頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)的研究同樣顯示，34975例患者中發(fā)生頸動脈狹窄的患者PAIS發(fā)生率為6.6%，而未發(fā)生頸動脈狹窄的患者術(shù)后PAIS發(fā)生率為0%，該研究認(rèn)為頸動脈狹窄在PAIS發(fā)病中發(fā)揮重要作用[12]。本研究1例房顫，考慮與房顫引發(fā)的腦栓塞有關(guān)。本研究7例患者中，均同時有高血壓、糖尿病、吸煙、血脂異常等風(fēng)險因素中至少3項，6例患者糖化血紅蛋白升高，說明血糖控制欠佳，提示是多種風(fēng)險因素綜合征作用的結(jié)果。