艾陽平，甘偉，劉維久

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院 深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518118)

中醫(yī)正骨手法是治療腰椎間盤突出癥的常見的非手術(shù)療法，通過手法推拿按壓幫助病變部位進(jìn)行復(fù)位。平樂正骨醫(yī)術(shù)是傳統(tǒng)中醫(yī)正骨手法之一，以較重的按摩手法為特征，屬于復(fù)合治療手法，為非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。本研究探討了腰椎間盤突出癥患者行平樂正骨手法治療前后的影像學(xué)變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2017年12月-2019年3月于本院收治的腰椎間盤突出癥患者60例，其中男37例，女23例；年齡35-65歲，平均(50.5±2.7)歲；突出分型：中央型突出35例，側(cè)后型15例，極外側(cè)型10例；突出部位：L3-48例，L4-512例，L5-S125例，L4-5合并L5-S115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外其他相關(guān)疾病，且完成平樂正骨手法治療，自愿加入本次研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受治療的患者。

1.2 治療方法

所選患者均進(jìn)行平樂正骨推按手法治療，第一步：患者俯臥，術(shù)者立于患者疼痛腿側(cè)，患者深呼吸，呼氣時(shí)術(shù)者雙手掌根部推按患者腰部，吸氣時(shí)回收按推按雙手，術(shù)者雙上肢伸直，與肩關(guān)節(jié)呈約90°，利用身體部分重量，來回推按10余次，以患者能忍受為度；第二步：點(diǎn)按患者腰椎旁脾俞、胃俞、腎俞、志室穴。第三步：腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)整復(fù)，患者左側(cè)臥，雙下肢向后進(jìn)行屈曲，腳踝部位交叉形成剪刀形狀，左上肢伸直，右上肢彎曲，術(shù)者站立于患者右方，使用左手扶患者右上肢，使用右側(cè)尺骨鷹嘴抵住患者的腰椎，使用寸勁，用力向上下?lián)u動(dòng)?？陕犚娧店P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位成功的聲音，然后交換至對(duì)側(cè)。雙側(cè)復(fù)位完畢，再重復(fù)第一步?？傆?jì)時(shí)間約20～30 min，每天推按1次。5 d為一療程，共1～2個(gè)療程。每次完成操作后，患者保持仰臥位適當(dāng)休息。

1.3 觀察指標(biāo)

治療完成后，觀察其病情，于治療后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行療效及影像學(xué)評(píng)估。療效評(píng)價(jià)：治療后無復(fù)發(fā)，為顯效；臨床癥狀得到一定改善，可進(jìn)行較輕松的工作，為有效；臨床癥狀無明顯改變，甚至出現(xiàn)加重，為無效。應(yīng)用飛利浦DR全脊柱成像，檢查脊柱正位側(cè)位片，脊柱動(dòng)力位片，測量脊柱的側(cè)彎角度。應(yīng)用飛利浦DR全脊柱成像、西門子螺旋CT掃描患者全脊柱，西門子1.5T MR成像，觀察脊柱的活動(dòng)度、椎間盤突出物的情況，測量其突出物絕對(duì)值以及椎體后緣至突出物頂點(diǎn)的距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

60例患者治療后1個(gè)月，顯效47例，有效12例，總有效率為98%；治療后3個(gè)月，顯效55例，有效4例，總有效率為98%。治療后1個(gè)月、3個(gè)月期間的總有效率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.832)。

與治療前相比，所有患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月的腰椎側(cè)彎度顯著降低，突出物長度顯著縮短，椎體后緣至突出物距離顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個(gè)月和3個(gè)月之間，上述差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。典型病例見圖1。

表1 所有患者治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月的影像學(xué)變化情況對(duì)比

圖1 L5-S1椎間盤突出癥患者行平樂正骨手法治療前、治療后1個(gè)月、治療后3個(gè)月的影像學(xué)視圖，a-f分別表示突出物D值及椎體后緣至突出物距離：6.1 mm、3.8 mm、1.8 mm，10.3 mm、13.6 mm、13.8 mm。

3 討論

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一[1]，其治療的關(guān)鍵是如何使突出物還納或改變其與神經(jīng)根的位置，以解除神經(jīng)根壓迫。手法治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)理，既受外在生物力學(xué)因素影響，又受機(jī)體本身調(diào)節(jié)機(jī)能的影響，從而達(dá)到治療效果[2]。中醫(yī)正骨手法對(duì)本病的治療集中表現(xiàn)在手法對(duì)髓核的生物力學(xué)作用上，即改善突出髓核組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫狀況，改善局部軟組織的痙攣和消除水腫。

平樂正骨醫(yī)術(shù)是我國北派中醫(yī)正骨手法，是區(qū)別于南派推拿手法[3]的復(fù)合治療手法，一種較重的按摩手法，可以拉寬椎間隙，使椎體被動(dòng)過伸，椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大負(fù)壓，迫使髓核由狹窄的后緣向較寬的前緣移位，使神經(jīng)根與突出物間松弛，減低張力，改變二者間的關(guān)系，使突出物回納或不影響神經(jīng)根，矯正脊柱側(cè)彎畸形，解除對(duì)神經(jīng)根的擠壓，達(dá)到解痙、消炎、鎮(zhèn)痛目的，使腰部椎體恢復(fù)到正常狀態(tài)。

本文通過觀察對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療前、治療后腰椎側(cè)彎度、腰椎間盤突出物徑及椎體后緣與突出物徑均有明顯改善(P<0.05)。治療后1月、治療后3月患者影像學(xué)檢查數(shù)據(jù)有進(jìn)一步改善，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，運(yùn)用DR全脊柱成像可以整體得到全脊柱影像，頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎可以一次性成像，對(duì)脊柱軸線、曲度的定量測量比較客觀，根據(jù)臨床需要還可以觀察全脊柱的過伸過屈及左右側(cè)屈的動(dòng)態(tài)圖片。本次觀察選取腰椎間盤突出癥患者的靜態(tài)全脊柱成像，重點(diǎn)觀察其側(cè)彎角度在平樂正骨手法治療前后的動(dòng)態(tài)變化。多層螺旋CT一般選用16層以上螺旋CT，患者可一次性容積掃描，應(yīng)用CT機(jī)多窗位、多方位成像等后處理技術(shù)，更加直觀準(zhǔn)確地對(duì)脊柱及椎間盤的形態(tài)學(xué)進(jìn)行觀察、測量。本次采用1.5T MRI機(jī)具有常規(guī)快速自旋回波序列外，還具有超快速自旋回波續(xù)列，梯度回波序列及平面回波序列。多序列成像在腰椎間盤突出癥患者的觀察中，可以成像速度更快，圖像質(zhì)量更好。對(duì)其診斷及療效評(píng)估中更為精確，直觀。

綜上所述，使用平樂正骨手法對(duì)腰椎間盤突出癥進(jìn)行治療，治療前后的影像學(xué)變化較為明顯，預(yù)后效果較好。