陳然，蔣傳海，顧慶陟，吳成如

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九零一醫(yī)院骨二科，安徽合肥 230031)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebralcompression fractures,OVCF)是老年人群中的常見的脆性骨折之一，發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)[1-2]。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療OVCF，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可快速恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，創(chuàng)傷小，對患者自身耐受力要求較小，并發(fā)癥少，獲得了良好的臨床效果[3-4]。目前，PKP手術(shù)入路主要有單側(cè)椎弓根及雙側(cè)椎弓根入路注入骨水泥，但何種入路更為有效，尚無統(tǒng)一定論。本研究擬通過回顧性分析相關(guān)病例，對比兩種手術(shù)入路的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月～2019年1月收治住院并接受手術(shù)治療的OVCF患者63例，男性20例，女性43例；年齡60～90歲，平均67.68歲；骨折椎體：T1118例，T1224例，L121例。采用隨機(jī)數(shù)字法將63例患者分為兩組：A組30例，采用單側(cè)椎弓根入路；B組33例，采用雙側(cè)椎弓根入路。兩組患者性別、年齡、骨折椎體分布等資料的組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單椎體骨折；(2)年齡≥60歲；(3)無脊髓、神經(jīng)根損傷表現(xiàn)；(4)骨密度檢測T≤-2.5；(5)病程在2周內(nèi)，有明確外傷史，MRI診斷為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折椎體數(shù)量≥2個；(2)Cobb角>40°的嚴(yán)重壓縮性骨折；(3)伴有神經(jīng)、脊髓損傷表現(xiàn)；(4)病理性骨折；(5)爆裂性骨折。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

A組：患者俯臥位，局部麻醉，在透視引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根直接進(jìn)入損傷椎體，然后擴(kuò)張管旋轉(zhuǎn)穿入骨質(zhì)，到達(dá)椎體后1/3。拔出克氏針和擴(kuò)張管，將工作套管留置原處，經(jīng)套管置入3 mm的鉆頭，鉆入椎體前緣3 mm處。然后準(zhǔn)備擴(kuò)張球囊，排盡囊內(nèi)空氣，在注射裝置的儲存器中注入10 mL稀釋的碘造影劑.將鉆頭取出，通過工作套管置放沒有擴(kuò)張的球囊，到達(dá)椎體的最前端，球囊置入鉆頭形成的空腔內(nèi)，在持續(xù)透視下，緩慢擴(kuò)張球囊，使球囊壓力增加到50Psi以防止其移位。將鋼絲從球囊軸內(nèi)取出，記錄儲存器造影劑的量，逐步擴(kuò)張球囊，每次增加造影劑0.5 mL，并不時停下檢查球囊內(nèi)壓力是否降低，直至壓力達(dá)到220Psi時，壓力無明顯降低，調(diào)和骨水泥混合物移至10 mL注射器內(nèi)，用以填充一組1.5 mL的骨水泥推入管。待骨水泥轉(zhuǎn)變至粘稠、柔軟狀態(tài)，大約3～4 min，拔除球囊，骨水泥推入管經(jīng)工作套管進(jìn)入椎體空腔的前部，用逐步后退的方式向空腔內(nèi)注入骨水泥，同時持續(xù)在椎體側(cè)位方向透視，監(jiān)視骨水泥是否向椎管、椎旁靜脈、下腔靜脈、椎間盤區(qū)域滲漏，在正位、側(cè)位透視均證實(shí)骨水泥注入椎體后，可將骨水泥推入管退出一部分，以利空腔完全充填，將工作套管旋轉(zhuǎn)取出以防粘合于骨質(zhì)中。切口給予壓迫止血，無菌創(chuàng)可貼閉合創(chuàng)口(圖1)。

B組手術(shù)方法：具體手術(shù)操作同A組，由手術(shù)主刀者與手術(shù)助手同時進(jìn)行雙側(cè)穿刺、擴(kuò)張及骨水泥灌注操作(圖2)。

圖1 A組行單側(cè)穿刺(正、側(cè)位X線片)

圖2 B組行雙側(cè)穿刺(正、側(cè)位X線片)

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥的灌注量。(2)術(shù)后1個月比較兩組患者的以下指標(biāo)：椎體高度重建率=(術(shù)后3 d的椎體前緣高度-術(shù)前)/術(shù)前×100%；Cobb角改善率(術(shù)前Cobb角度-術(shù)后3個月)/術(shù)前×100%。(3)觀察并記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，數(shù)據(jù)應(yīng)用Kolmogrov-Simimov非參數(shù)檢驗進(jìn)行正態(tài)性分析，若符合正態(tài)且方差齊，兩組比較應(yīng)用t檢驗，若方差不齊用t’檢驗；若不符合正態(tài)則用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

63例患者均順利完成手術(shù)，均完整隨訪。雙側(cè)穿刺組手術(shù)時間及術(shù)中透視次數(shù)明顯多于單側(cè)穿刺組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨水泥灌注量無明顯差異(P>0.05)，見表2。兩組術(shù)后1個月的高度重建率及Cobb角改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)，說明兩種術(shù)式在椎體重建及穩(wěn)定方面無明顯差異。兩組患者術(shù)后3 d、3個月、6個月及12個月的VAS評分顯著低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組間比較，各時間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表4)，說明兩種手術(shù)方法均能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

表2 兩組PKP術(shù)中各項情況對比

表3 單側(cè)組與雙側(cè)組椎體術(shù)后椎體高度及Cobb角改變率比較

表4 單側(cè)組與雙側(cè)組VAS評分對比

3 討論

目前，PKP技術(shù)已成為治療OVCF的廣泛應(yīng)用術(shù)式，90%以上的患者術(shù)后癥狀緩解明顯，術(shù)后1 d即可下地行走。通過PKP手術(shù)向椎體內(nèi)注入骨水泥，可顯著、快速緩解疼痛，其可能原因：①椎體的穩(wěn)定性改善，骨水泥在骨折部位彌散凝固后剛度增加，骨折椎體間的微動消失；②注入的骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生高于正常體溫的溫度，痛覺神經(jīng)末梢在高熱的灼燒下滅活，以緩解疼痛；③骨水泥可有效地分散傷椎所受的軸向應(yīng)力；④工作通道通過穿刺進(jìn)入椎體后，可明顯緩解傷椎內(nèi)的壓力，減輕血腫，改善痛覺神經(jīng)所受壓力，以減輕疼痛。PKP術(shù)式也可有效地適度復(fù)位傷椎，減少術(shù)后后凸畸形的發(fā)生概率。當(dāng)球囊擴(kuò)張時，椎體的軸向負(fù)荷力線在復(fù)位過程中后移，進(jìn)而恢復(fù)力線，可糾正畸形。有學(xué)者報道[5]，PKP的復(fù)位原理是傷椎通過球囊的膨脹、擠壓作用抬升了上下終板，并夯實(shí)了周圍骨折，再通過注入的骨水泥彌散入骨折縫線中，聚合凝固后，穩(wěn)定椎體，達(dá)到保持復(fù)位效果的作用。

PKP手術(shù)入路主要有單側(cè)及雙側(cè)入路，目前對于入路的選擇尚無明確定論。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式在鎮(zhèn)痛方面均有良好表現(xiàn)，在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性、矯形及保持穩(wěn)定性方面也無明顯差異。單側(cè)穿刺之所以可以取得良好的鎮(zhèn)痛與復(fù)位效果，其原因為：OVCF患者的骨密度較低，骨的強(qiáng)度及剛度明顯低于正常椎體，球囊擴(kuò)張可夯實(shí)椎體內(nèi)的松質(zhì)骨；此外，術(shù)中常選擇壓縮較嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行穿刺，且球囊常位于中央，球囊膨脹過程中可有效抬高穿刺側(cè)的上下終板，并夯實(shí)對側(cè)骨質(zhì)進(jìn)而復(fù)位對側(cè)上下終板。因此，在較小的球囊膨脹壓力下即可取得良好的治療效果。骨水泥通過球囊擴(kuò)張的控制彌散進(jìn)入骨折縫隙，可取得良好的鎮(zhèn)痛效果。多位學(xué)者報道稱[6-7]，PKP的鎮(zhèn)痛效果與手術(shù)入路的選擇無明顯相關(guān)性，而與其鎮(zhèn)痛機(jī)制有關(guān)。外國學(xué)者Baroud等[8]在早期的一項研究中發(fā)現(xiàn)，PKP手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果與骨水泥的注入量無相關(guān)性。周兆文等[9]指出，單側(cè)及雙側(cè)入路在恢復(fù)椎體穩(wěn)定性及矯正后凸畸形上均取得了良好效果。以上研究與本次研究結(jié)果相近。本研究中，單側(cè)椎弓根穿刺入路的術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時間明顯少于雙側(cè)組，骨水泥的注入量無明顯差異。術(shù)中骨水泥的注入量，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究表示，椎體剛度的恢復(fù)是傷椎疼痛緩解的主要原因，注入占椎體體積10%的最小量骨水泥即可達(dá)到顯著療效，且可有效避免骨水泥滲漏率[10]，所以一般注入量為4.5～6.0 mL。

鑒于單側(cè)入路的手術(shù)時間更短，射線暴露次數(shù)更短，且患者經(jīng)濟(jì)壓力較低，在療效一致的情況下，可首選單側(cè)入路PKP手術(shù)。但作者認(rèn)為，手術(shù)入路的選擇需結(jié)合實(shí)際臨床情況：①因單側(cè)穿刺需達(dá)到椎體的中線附近，部分患者因椎弓根較細(xì)，若采用單側(cè)入路達(dá)到中線較困難，易造成骨水泥彌散偏斜，影響治療效果；②若患者一側(cè)椎弓根斷裂，椎體壁破損或壓縮較嚴(yán)重，宜選擇雙側(cè)穿刺入路；③相對于一側(cè)壓縮嚴(yán)重的患者，單側(cè)入路即可獲得滿意效果，并減少滲漏率；④若患者年齡較大或一般情況差，無法耐受長時間趴臥，根據(jù)影像學(xué)評估后，為縮短手術(shù)時間，可選擇單側(cè)入路。

綜述所述，PKP手術(shù)單、雙側(cè)入路均可取得良好療效。單側(cè)入路手術(shù)時間相對較短，透視次數(shù)少，患者經(jīng)濟(jì)壓力小，所以在無明顯禁忌證的情況下，可優(yōu)先考慮單側(cè)椎弓根入路。