鮑劍，李鑫，何海峰

(安陽市人民醫(yī)院骨二科,河南安陽 455000)

胸腰段(T11-L2)位于脊柱生理前凸、后凸的轉(zhuǎn)換處，易受到暴力侵襲而發(fā)生損傷。 A3型骨折是指椎體骨折累及單一終板伴椎管和椎體后壁受損，后路固定復(fù)位治療常憑借釘-棒系統(tǒng)撐開三柱，利用后縱韌帶牽拉復(fù)位骨折塊[1]。但研究顯示，因前縱韌帶張力較大，導(dǎo)致釘-棒系統(tǒng)同時(shí)撐開三柱時(shí)后柱的撐開幅度最大，后方韌帶復(fù)合體可能發(fā)生再次分離、拉伸，進(jìn)一步削弱了張力帶作用，導(dǎo)致內(nèi)固定物懸臂梁以及應(yīng)力遮擋效應(yīng)增加，可能影響骨折復(fù)位效果以及導(dǎo)致內(nèi)固定失效、骨折椎體節(jié)段后凸進(jìn)展[2]。本院近年來，將后路前凸預(yù)彎棒加壓固定復(fù)位用于A3型不穩(wěn)定胸腰椎骨折的后路內(nèi)固定手術(shù)中，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷性胸腰椎單椎骨折；AO分型A3型[3]；骨折至手術(shù)時(shí)間<7 d；無神經(jīng)、脊髓損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；多椎體骨折；有胸腰椎手術(shù)史；合并嚴(yán)重退行性疾??；合并胸腰椎骨質(zhì)疏松癥、腫瘤、結(jié)核等。本研究對(duì)象為2017年1月～2018年12月于本院收治的100例A3型胸腰椎骨折，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，其中45例采用前凸彎棒預(yù)加壓復(fù)位固定聯(lián)合椎弓根螺釘后路內(nèi)固定治療，55例采用常規(guī)后路椎弓根釘直棒撐開復(fù)位內(nèi)固定，分別設(shè)為觀察組與對(duì)照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用前凸彎棒預(yù)加壓復(fù)位固定聯(lián)合椎弓根螺釘后路內(nèi)固定治療。常規(guī)脊柱后路手術(shù)準(zhǔn)備后進(jìn)行體位復(fù)位，對(duì)椎旁肌進(jìn)行逐層剝離，顯露傷椎及上、下椎體椎板、關(guān)節(jié)突，按常規(guī)方法用單軸長尾螺釘進(jìn)行傷椎和上、下椎置釘。傷椎置釘時(shí)，保持塌陷上終板與螺釘長軸處于平行位置。連接棒預(yù)彎范圍為10～25°，預(yù)彎前凸角度由T11～L2逐漸增加，T11～T12為10～15°，L1～L2為 15～ 25°。第一次加壓時(shí)安裝預(yù)彎后的連接棒，鎖緊傷椎上下兩正常椎體螺釘尾帽，利用連接棒對(duì)傷椎及遠(yuǎn)端椎體螺釘進(jìn)行加壓，雙側(cè)交替加壓，期間可見傷椎螺釘?shù)尼斘蚕蜻h(yuǎn)端椎體螺釘尾擺動(dòng)，由向下傾斜逐漸與遠(yuǎn)端椎體螺釘平行，距離縮短。加壓后將傷椎螺釘尾帽鎖緊。第二次加壓時(shí)松開近端椎體螺釘尾帽，利用預(yù)彎連接棒對(duì)近端椎體傷椎螺釘加壓，雙側(cè)交替加壓。期間可見近端正常椎螺釘與傷椎螺釘距離變小，加壓后將近端正常椎螺釘尾帽鎖緊。加壓過程以術(shù)者手感感覺螺釘彈性固定時(shí)停止，由于納入患者均無神經(jīng)、脊髓損傷，均行間接復(fù)位，未開展椎管直接復(fù)位或擴(kuò)大減壓。術(shù)后抗感染治療24～48 h，引流24～48 h，佩戴支具不短于3個(gè)月。

對(duì)照組采用常規(guī)后路椎弓根釘直棒撐開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)野暴露以及單軸長尾螺釘進(jìn)行傷椎和上、下椎置釘步驟同觀察組一致，不同之處在于采用直棒撐開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后步驟與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后7 d、1個(gè)月、末次隨訪時(shí)拍攝X線片計(jì)算Cobb角、傷椎前緣高度比，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)腰背痛癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；并發(fā)癥方面，觀察組術(shù)后發(fā)生間歇性腰痛2例，切口延遲愈合1例，慢性腰背痛1例，總發(fā)生率8.89%；對(duì)照組發(fā)生間歇性腰痛2例，切口延遲愈合1例，慢性腰背痛2例，總發(fā)生率9.09%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)完成情況比較

2.2 兩組隨訪指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，兩組術(shù)后7 d、末次隨訪的Cobb角、VAS評(píng)分顯著下降，傷椎前緣高度比增加，且末次隨訪的VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組末次隨訪時(shí)的影像指標(biāo)與術(shù)后1個(gè)月差異不顯著(P>0.05)，觀察組末次隨訪Cobb角顯著低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后影像指標(biāo)與VAS評(píng)分比較

典型病例：

圖1 患者，男，45歲，因交通事故導(dǎo)致腰背部疼痛，傷后當(dāng)天入院，確診為胸椎骨折。a：術(shù)前側(cè)位X線片顯示T12骨折，椎體高度丟失，局部后凸畸形；b：術(shù)前CT顯示骨折累及三柱；c：術(shù)后7 d側(cè)位X線片顯示椎體高度恢復(fù)，后凸畸形明顯矯正；d：術(shù)后22個(gè)月，即內(nèi)固定取出2個(gè)月后側(cè)位X線片顯示椎體高度維持滿意。

3討論

脊柱前、中柱在人體直立時(shí)承擔(dān)80%以上的負(fù)荷，后柱承擔(dān)負(fù)荷最少。在引起脊柱損傷的外力作用中，以屈曲暴力較為常見，導(dǎo)致前、中柱損傷以及后柱韌帶復(fù)合體分離、牽拉，脊柱前方支撐受損，但損傷未累及前縱韌帶。在釘-棒系統(tǒng)直棒撐開復(fù)位期間，牽拉作用對(duì)后柱韌帶復(fù)合體作用大于前柱，因此難以使損傷韌帶復(fù)合體獲得滿意復(fù)位[4]。同時(shí)，因前縱韌帶完整使得前柱的撐開效果有限。若三柱同時(shí)撐開，撐開程度中后柱最大，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)也受到撐開作用，后方張力帶作用被明顯削弱，應(yīng)力近乎全部作用在內(nèi)固定裝置上，可能引起內(nèi)固定裝置的應(yīng)力遮擋，后方內(nèi)固定承受了最多的應(yīng)力，釘-棒系統(tǒng)懸臂梁的增強(qiáng)；應(yīng)力主要作用在螺釘尾端以及縱向連接棒上，特別是釘棒交界部位，容易出現(xiàn)釘、棒疲勞折斷或內(nèi)固定失效[5]。因此，術(shù)中若進(jìn)行連接棒預(yù)彎，15～ 25°的前凸連接棒以及進(jìn)行預(yù)加壓固定可能有助于矯正后凸畸形，并降低矯正丟失以及固定失效風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本院近年嘗試將胸腰椎后路內(nèi)固定常規(guī)直連接棒安裝替換為連接棒適度前凸預(yù)彎，在對(duì)脊柱矢狀位平衡不造成明顯影響的基礎(chǔ)上，對(duì)后凸畸形起到“有限過度復(fù)位”效果，充分撐開前柱、復(fù)位中柱、短縮后柱，使關(guān)節(jié)突重疊面積增加，提升后方張力帶結(jié)構(gòu)以及前柱支撐的預(yù)應(yīng)力，形成具有預(yù)應(yīng)力的“張弦梁”結(jié)構(gòu)，以對(duì)抗內(nèi)固定系統(tǒng)后方張應(yīng)力以及前方壓應(yīng)力，從而獲得較好的撐開復(fù)位效果，降低釘-棒系統(tǒng)的應(yīng)力集中效應(yīng)[7-8]。對(duì)連接棒進(jìn)行15～ 25°的預(yù)彎，形成前凸并進(jìn)行預(yù)加壓，能夠使釘棒角保持>90°狀態(tài)，分散螺釘應(yīng)力，應(yīng)力中一部分能夠沿螺釘軸線傳遞，螺釘彎曲應(yīng)力下降，并出現(xiàn)負(fù)荷重心后移現(xiàn)象，螺釘受力的力臂長度降低，相應(yīng)降低了螺釘應(yīng)力負(fù)荷，有效降低釘、棒疲勞折斷的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。而后路直棒撐開固定則對(duì)相對(duì)完整的后柱產(chǎn)生了一定的破壞，加重了骨折節(jié)段的不穩(wěn)定性，術(shù)后矯形角度的丟失風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中，觀察組末次隨訪Cobb角顯著低于對(duì)照組，傷椎前緣高度比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示前凸彎棒預(yù)加壓復(fù)位固定能夠獲得良好的近期療效，相較于傳統(tǒng)直棒撐開復(fù)位可有效控制術(shù)后矯正丟失幅度。另外，本術(shù)式進(jìn)行了兩次加壓，分別獲得恢復(fù)傷椎前緣高度以及幫助骨塊復(fù)位兩個(gè)治療目的，并未影響中柱高度，第二次加壓能夠避免復(fù)位骨塊再次突入椎管，手術(shù)操作具有安全性[11]。

基于前凸彎棒預(yù)加壓復(fù)位通過兩次加壓恢復(fù)傷椎前緣高度以及幫助骨塊復(fù)位的特點(diǎn)，該復(fù)位技術(shù)應(yīng)主要用于椎體壓縮程度較高、節(jié)段后凸角較大的胸腰椎爆裂性骨折。其優(yōu)點(diǎn)在于：相較于傳統(tǒng)直棒撐開復(fù)位傷椎前緣高度恢復(fù)、維持效果更佳，降低了術(shù)后矯正丟失。其缺點(diǎn)在于：兩次加壓延長了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，對(duì)于部分合并神經(jīng)、脊髓損傷的B型骨折患者，這種以間接復(fù)位為主的方式無法獲得滿意的減壓效果。