黃興國(guó)

(義煤集團(tuán)責(zé)任有限公司總醫(yī)院骨科，河南義馬 472300)

近年來(lái)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用，經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐漸成為腰椎間盤(pán)突出癥的首選減壓術(shù)式[1]，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、患者康復(fù)進(jìn)程快，患者出血量幾乎可以忽略不計(jì)，對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的破壞也降到了最低限度[2]。但在術(shù)中椎間孔成形操作時(shí)，環(huán)鋸對(duì)小關(guān)節(jié)突的截骨量和小關(guān)節(jié)損傷程度是否會(huì)影響到PTED手術(shù)預(yù)后，目前罕見(jiàn)文獻(xiàn)提及。為此，本研究納入2016年7月-2018年7月行PTED手術(shù)的67例L4-5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者作為觀察對(duì)象，通過(guò)測(cè)量術(shù)中小關(guān)節(jié)突的截骨重量和觀察小關(guān)節(jié)損傷程度，探討小關(guān)節(jié)突損傷對(duì)患者手術(shù)預(yù)后的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究需測(cè)量每次PTED手術(shù)中小關(guān)節(jié)突的截骨量并觀察術(shù)中小關(guān)節(jié)的損傷情況，共納入2016年7月-2018年7月于我科擇期行PTED手術(shù)的67例L4-5節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，因該節(jié)段突出的患者多數(shù)需行椎間孔擴(kuò)大成形，且不會(huì)受到髂嵴過(guò)高的干擾。

所有病例均遵循以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰痛伴下肢根性痛，存在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性或下肢肌力下降、感覺(jué)減退、腱反射減弱等體征，經(jīng)X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查證實(shí)為L(zhǎng)4-5節(jié)段突出，其影像學(xué)特征與臨床癥狀和體征相符；(2)既往有接受3個(gè)月以上的保守治療，但療效不佳；(3)患者對(duì)本研究知情同意，自愿參與本次研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在腰椎不穩(wěn)或滑脫；(2)存在嚴(yán)重的中央型或側(cè)隱窩狹窄；(3)有馬尾神經(jīng)綜合征；(4)椎間盤(pán)鈣化，或椎間盤(pán)高度移位、超出相鄰椎弓根下緣；(5)腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)，本次為翻修手術(shù)者；(6)不符合PTED手術(shù)指征者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受PTED手術(shù)，中途改行其他方案治療者；(2)術(shù)中不能準(zhǔn)確觀察或測(cè)量椎間孔成形過(guò)程中的截骨情況者；(3)術(shù)后失訪(fǎng)者，或中途自行退出者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均取側(cè)臥位，經(jīng)C型臂X線(xiàn)透視確定目標(biāo)節(jié)段，并規(guī)劃好穿刺點(diǎn)和穿刺路徑后，以1%利多卡因做局部浸潤(rùn)麻醉。為了便于準(zhǔn)確地對(duì)摘除的椎間盤(pán)髓核組織進(jìn)行稱(chēng)重，術(shù)中未進(jìn)行髓核造影染色。在透視引導(dǎo)下，將穿刺針自皮膚穿刺點(diǎn)沿規(guī)劃路徑穿刺至目標(biāo)間隙的上關(guān)節(jié)突部位，置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚位置作0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，在大直徑擴(kuò)張管的保護(hù)下，沿導(dǎo)絲置入微型環(huán)鉆，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。當(dāng)阻力突然減小時(shí)，表明上關(guān)節(jié)突前部切割完成。置入工作通道，透視確定其位置理想后，將突出的椎間盤(pán)髓核組織摘取干凈，觀察見(jiàn)神經(jīng)根已完全松弛，射頻電凝止血，對(duì)纖維環(huán)破裂口皺縮成形，沖洗，縫合切口。

患者術(shù)后觀察1 d，如無(wú)明顯不適或嚴(yán)重并發(fā)癥，一般于次日出院，1周后開(kāi)始背部功能鍛煉，腰背部予腰圍保護(hù)4-6周，避免過(guò)早的腰部劇烈運(yùn)動(dòng)或大幅度活動(dòng)。

1.3 研究方法

1.3.1數(shù)據(jù)收集 統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)，術(shù)前椎間盤(pán)退變的Pfirrmann分級(jí)[3]等臨床資料；同時(shí)統(tǒng)計(jì)其手術(shù)時(shí)間，椎間孔成形術(shù)中的截骨量和摘除的髓核組織重量；分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月和2年，進(jìn)行腰腿痛VAS評(píng)分，以及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)，并依據(jù)其X線(xiàn)片進(jìn)行椎間隙高度(intervertebral space height,ISH)和椎間隙角度(intervertebral space angle,ISA)測(cè)量，ISA的角度交點(diǎn)位于腰椎前方時(shí)為正、反之為負(fù)值。此外，統(tǒng)計(jì)術(shù)后的并發(fā)癥情況，如突出復(fù)發(fā)，出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)和腰椎滑脫等。術(shù)后2年時(shí)，采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[4]。

1.3.2分組比較 依據(jù)PTED術(shù)中對(duì)責(zé)任節(jié)段上關(guān)節(jié)突的損傷情況，將之分為兩組：截骨結(jié)構(gòu)累及上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，作為損傷組；截骨結(jié)構(gòu)并未累及關(guān)節(jié)面，作為未損傷組。對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較，以驗(yàn)證其均衡性；此外，對(duì)比兩組的手術(shù)數(shù)據(jù)，手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，以及ISH、ISA等數(shù)值和MacNab總體療效、并發(fā)癥情況。

1.4 質(zhì)量控制

所有數(shù)據(jù)均由2名獨(dú)立的進(jìn)修醫(yī)生收集，他們未參與研究設(shè)計(jì)、分析等工作；數(shù)據(jù)分析和結(jié)果，均由另1位統(tǒng)計(jì)學(xué)老師獨(dú)立完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析使用IBM SPSS Statistics 19軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征分析

67例患者中，椎間孔擴(kuò)大成形過(guò)程中累及上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面16例，列入損傷組；余51例未累及關(guān)節(jié)面，列入未損傷組。統(tǒng)計(jì)兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)和椎間盤(pán)退變的Pfirrmann分級(jí)等人口學(xué)特征資料，組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組L4-5節(jié)段突出患者的人口學(xué)特征

2.2 手術(shù)情況

對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、椎間孔成形術(shù)中的截骨量、椎間盤(pán)髓核組織摘除量等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組L4-5節(jié)段突出患者的手術(shù)情況

2.3 臨床療效

與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1 d、3個(gè)月和2年的VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著下降(P<0.05)；損傷組術(shù)后2年的腰痛VAS評(píng)分顯著高于未損傷組(P<0.05)，且顯著高于術(shù)后1 d和3個(gè)月(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組L4-5節(jié)段突出患者的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)

2.4 影像學(xué)指標(biāo)

兩組術(shù)前和術(shù)后1 d的ISH和ISA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月和2年時(shí)，兩組的ISH均有所丟失、ISA有所增加，其中損傷組術(shù)后2年的ISH和ISA與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且與未損傷組的同期比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組L4-5節(jié)段突出患者的ISH和ISA值比較

2.5 總體療效及并發(fā)癥

以術(shù)后2年為觀察終點(diǎn)，損傷組的總優(yōu)良率低于未損傷組，腰椎失穩(wěn)和復(fù)發(fā)的發(fā)生率高于未損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組L4-5節(jié)段突出患者的總體療效及并發(fā)癥比較

3 討論

PTED在腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)療效，現(xiàn)已得到廣泛認(rèn)可。但關(guān)于椎間孔成形操作中，上關(guān)節(jié)突損傷程度對(duì)PTED手術(shù)預(yù)后以及腰椎失穩(wěn)和復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥的影響，目前少見(jiàn)文獻(xiàn)提及。為此，本研究對(duì)67例L4-5節(jié)段突出患者開(kāi)展了前瞻性療效觀察，為PTED手術(shù)預(yù)后的進(jìn)一步改善提供了參考依據(jù)。筆者僅選擇L4-5節(jié)段，而未納入L5-S1，是由于部分患者的L5-S1節(jié)段存在髂嵴過(guò)高或L5橫突肥大等解剖異常，可能對(duì)研究過(guò)程產(chǎn)生潛在干擾。

在67例中，共16例發(fā)生小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面損傷。在后續(xù)觀察中，兩組術(shù)后1 d、3個(gè)月和2年的腰部和下肢痛VAS評(píng)分均顯著改善，ODI指數(shù)也明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明無(wú)論小關(guān)節(jié)面損傷與否，PTED手術(shù)的總體療效是值得肯定的。但進(jìn)一步分組對(duì)比中，損傷組術(shù)后2年的腰痛VAS評(píng)分顯著高于未損傷組(P<0.05)，且顯著高于術(shù)后1 d和3個(gè)月(P<0.05)。結(jié)果提示，若術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面損傷，將不利于腰痛的持續(xù)改善，甚至隨著時(shí)間的推移而變得嚴(yán)重。分析其原因，關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)囊是影響腰椎小關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素[5]，若術(shù)中產(chǎn)生破壞，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和小關(guān)節(jié)斷裂的發(fā)生，并繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎或小關(guān)節(jié)退行性骨質(zhì)增生。在這一過(guò)程中，既可能導(dǎo)致繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)現(xiàn)象，也可能引起下腰痛。

由于小關(guān)節(jié)面的損傷，導(dǎo)致?lián)p傷組16例患者在后續(xù)的影像學(xué)表現(xiàn)中也逐漸發(fā)生異常。術(shù)后2年時(shí)，其ISH和ISA與術(shù)前相比均出現(xiàn)顯著性差異(P<0.05)，且與未損傷組的同期比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主要表現(xiàn)為ISH的丟失和ISA的增加。目前，關(guān)于傳統(tǒng)腰椎間盤(pán)切除手術(shù)后的ISH丟失現(xiàn)象，已有文獻(xiàn)報(bào)道[6]。但有關(guān)PTED術(shù)后ISH及ISA的變化，很少見(jiàn)相關(guān)研究。腰椎小關(guān)節(jié)是維持腰椎穩(wěn)定性的重要組成部分，其功能是引導(dǎo)脊柱運(yùn)動(dòng)，并產(chǎn)生抵抗壓縮、剪切及旋轉(zhuǎn)等各種形式負(fù)荷的作用，從而防止相鄰椎骨間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，以避免椎間盤(pán)、神經(jīng)根和脊髓等結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。Adams等[7]的生物力學(xué)研究證實(shí)，小關(guān)節(jié)承受了腰部16%左右的負(fù)荷；在小關(guān)節(jié)被破壞后，腰椎節(jié)段抵抗扭轉(zhuǎn)負(fù)荷能力將嚴(yán)重減弱，其活動(dòng)范圍明顯增加，增加了發(fā)生腰椎失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚或加速椎間盤(pán)退變進(jìn)程[8]。關(guān)于ISH丟失的原因，可能包含了以下途徑：PTED術(shù)中采用射頻熱凝止血過(guò)程中，射頻的熱量可能導(dǎo)致殘余椎間盤(pán)中的髓核成分進(jìn)一步丟失，包括大量水分和粘多糖蛋白復(fù)合物、硫酸軟骨素等；術(shù)中纖維環(huán)的缺損破壞；髓核總體體積的減少；椎間盤(pán)退變等[9-10]。本研究中，損傷組患者術(shù)后2年的ISH丟失度明顯大于未損傷組(P<0.05)，由于兩組患者的截骨量和椎間盤(pán)髓核摘除量較為相近，故考慮其原因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)面受損傷所致。此外，ISA增加也是一重要變化，這一現(xiàn)象在Pan等[11]的研究中也得以證實(shí)。ISA的變化與ISH相關(guān)。L4-5節(jié)段仍屬于腰椎前凸的生理曲度變化范疇，我們以ISA的角度交點(diǎn)位于腰椎前方時(shí)為正、反之為負(fù)值來(lái)測(cè)算，當(dāng)ISH下降時(shí)，其所在的生理曲度將有所抵消，ISA值將處于逐漸增加的趨勢(shì)。但關(guān)于ISH和ISA數(shù)值的確切相關(guān)性，還有待進(jìn)一步做相關(guān)性分析。

有研究報(bào)道，PTED術(shù)后的復(fù)發(fā)率為0%～7.4%，有學(xué)者對(duì)62例PTED手術(shù)患者進(jìn)行了10余年的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)率為9.6%[12]。本研究中，未損傷組術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率為5.88%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[12]。但在損傷組中，復(fù)發(fā)率高達(dá)18.75%，兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示小關(guān)節(jié)面損傷可增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，損傷組的腰椎失穩(wěn)發(fā)生率也達(dá)到18.75%，顯著高于未損傷組的3.92%(P<0.05)。國(guó)內(nèi)薛大坤等[13]對(duì)于上關(guān)節(jié)突磨除程度與TESSYS術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的相關(guān)性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在TESSYS術(shù)中椎間孔成形操作時(shí)，對(duì)上關(guān)節(jié)突進(jìn)行輕度磨削不會(huì)對(duì)其預(yù)后造成明顯影響，但中重度磨削可造成術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的下降，療效也受到一定影響。該研究對(duì)小關(guān)節(jié)損傷以磨削程度為準(zhǔn)，而本文則以小關(guān)節(jié)面是否損傷為準(zhǔn)，但在大體結(jié)論上是相互佐證的。

總而言之，小關(guān)節(jié)損傷程度對(duì)于PTED手術(shù)預(yù)后可產(chǎn)生明顯影響，若椎間孔成形過(guò)程中損傷了小關(guān)節(jié)面，可能會(huì)不利于腰痛的改善，且可引起術(shù)后復(fù)發(fā)率及腰椎失穩(wěn)的發(fā)生率明顯增加。