蔡鑫，俞鵬飛，李宇衛(wèi)，楊柳，馮秋香，戴宇祥，李紅衛(wèi)

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215009)

鈣化型腰椎間盤突出癥(calcified lumbar disc herniation,CLDH)因突出的椎間盤堅(jiān)硬鈣化、與硬膜囊黏連而壓迫神經(jīng)根，采用保守治療效果欠佳，臨床上多采用手術(shù)治療[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥[2-4]，但臨床采用PTED治療CLDH尚處于起步和探索階段，文獻(xiàn)中也較少報(bào)道。2015年12月～2017年3月期間，本院運(yùn)用PTED對20例青年CLDH患者進(jìn)行了治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例中，男15例、女5例；年齡(28.7±3.32)歲；病程3.5～16.5個(gè)月，平均(9.7±4.3)個(gè)月；突出節(jié)段：L4-59例，L5-S111例。突出類型：左側(cè)型4例，右側(cè)型5例，中央型11例；突出椎間盤與受壓神經(jīng)根的關(guān)系: 腋下型13例，肩上型7例；突出物體積：289.88～2989.12 mm3，平均1045.46 mm3；鈣化物體積占突出物體積(30.12±6.38)%；鈣化物形態(tài)按CT分型：連續(xù)型8例，半月型7例，孤立型5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰骶部酸痛伴下肢放射痛，查體可見直腿抬高試驗(yàn)陽性；②影像學(xué)檢查符合CLDH特征；③保守治療超過3個(gè)月，效果不明顯；④突出物為單一節(jié)段。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次發(fā)病，病程短且癥狀輕，影像學(xué)檢查無法支持證據(jù)；②非CLDH患者；③合并腰椎不穩(wěn)、腰椎骨折、椎管狹窄、腰椎結(jié)核或脊柱腫瘤等占位性病變者；④伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病等不能耐受手術(shù)者；⑤妊娠期婦女[5]。

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，C臂機(jī)透視定位病變椎體的體表投影位置，1%利多卡因局部浸潤麻醉。由皮膚、皮下、上關(guān)節(jié)突、纖維環(huán)逐層置入工作套管；透視位置滿意，抽取2～3 mL造影劑行椎間盤造影；插入導(dǎo)絲，逐級置入工作套管，處理椎間孔、關(guān)節(jié)突，最后再次透視確認(rèn)工作通道位于目標(biāo)位置；調(diào)整投照視野，生理鹽水持續(xù)灌注下運(yùn)用髓核鉗、籃鉗、磨鉆取出突出的髓核及鈣化組織；鏡下觀察神經(jīng)根血運(yùn)、松弛程度，同時(shí)囑患者主動(dòng)咳嗽增加腹壓，觀察神經(jīng)根搏動(dòng)情況，徹底松解神經(jīng)根，熱凝刀頭處理纖維環(huán)破口使其成型固縮、退出工作通道過程中注意止血，皮內(nèi)縫合切口，術(shù)畢。

術(shù)中根據(jù)椎間盤鈣化物的位置和分型，采用頂點(diǎn)技術(shù)摘除鈣化物，即將孔鏡頂端正對鈣化型突出的最頂端，再使用鏡下骨鑿、環(huán)鋸或高速磨鉆由外向內(nèi)進(jìn)行切除?；颊甙Y狀在鈣化型突出物對側(cè)者：鏡下正對突出物的頂端，可用環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突的骨贅，摘除突出物后暴露鈣化物，若連續(xù)型鈣化物則用骨鑿或環(huán)鋸切塊后切除，若半月型或孤立型鈣化物則用剪刀剝離后全部整塊取出。患者癥狀在鈣化型突出物同側(cè)者：鏡下正對突出物的頂端，若半月型或孤立型鈣化物游離后全部整塊取出，若連續(xù)型或較大的半月型鈣化物則在鈣化物的表面進(jìn)行開窗減壓后摘除鈣化物內(nèi)部的髓核，采用小號的骨鑿鑿除鈣化物而解除神經(jīng)根壓迫。術(shù)中注意盡量取出全部致壓的突出髓核組織，但不必強(qiáng)求取凈鈣化物，避免損傷硬膜囊和神經(jīng)根。

術(shù)后常規(guī)佩戴腰圍2周，并進(jìn)行直腿抬高鍛煉，術(shù)后1 d內(nèi)給予預(yù)防感染、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對癥治療。2周內(nèi)給予口服消炎鎮(zhèn)痛及應(yīng)用脫水藥物。

1.3 療效評價(jià)

統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后復(fù)查CT中鈣化物的去除情況等數(shù)據(jù)。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、3個(gè)月和2年時(shí)，行腰痛、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)；術(shù)后3個(gè)月時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評級。出血量計(jì)算方法：沾血紗布稱重法(沾血紗布-干紗布重量=擴(kuò)孔階段出血量)+沖洗引流液紅細(xì)胞壓積法(總引流量×紅細(xì)胞壓積=鏡下階段出血量。)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

20例患者順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(76.9±37.96)min，切口長度(8.05±0.92)mm，術(shù)中出血量(31.75±5.76)mL，住院時(shí)間(4.55±0.86)d，術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥，復(fù)查CT鈣化物均被大部分或完全去除，術(shù)后2年隨訪均未復(fù)發(fā)。由表1可見，所有患者術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月和2年的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，且術(shù)后3個(gè)月和2年的上述指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率95%。典型病例見圖1。

表1 20例患者各時(shí)間點(diǎn)的療效指標(biāo)分析

圖1 袁某，男，26歲，腰痛牽及右下肢反復(fù)發(fā)作5年，加重1周，查體：L4-5左側(cè)棘旁壓痛，并向左下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)左70°、右50°，雙下肢肌力感覺正常。腰痛VAS評分4分、腿痛6分，ODI指數(shù)70.0%。a-c：術(shù)前CT、MRI提示L4-5節(jié)段突出伴鈣化；d-e：PTED治療，術(shù)中放置通道；f：鏡下環(huán)鋸切除的鈣化灶；g：術(shù)后復(fù)查CT提示鈣化灶被切除。術(shù)后3個(gè)月查體：手術(shù)切口Ⅰ/甲愈合，腰部壓痛不顯，直腿抬高試驗(yàn)左80°、右80°，雙下肢肌力感覺正常。腰痛VAS評分1分、腿痛1分、ODI指數(shù)5.0%。

3 討論

CLDH是腰椎間盤突出癥的特殊類型之一，近年來，其發(fā)病率逐年升高且具備年輕化趨勢[5]。PTED具有良好的應(yīng)用前景[6-7]，其安全性較高，采用局麻可在術(shù)中對神經(jīng)根刺激作出直接反應(yīng)，無需使用神經(jīng)電生理監(jiān)測， 工作通道直徑僅7 mm，安全三角入路可直接對神經(jīng)根周圍致壓物進(jìn)行減壓，最大限度避免了正常組織損傷，保留腰椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；術(shù)中無需分離牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，椎管內(nèi)出血及粘連的風(fēng)險(xiǎn)較低。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CLDH是PTED的禁忌證之一，但隨著手術(shù)器械的成熟、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，PTED的適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，對CLDH的鏡下處理也有了越來越多的經(jīng)驗(yàn)[8,9]。本研究顯示，PTED在鏡下骨鑿、環(huán)鋸和高速磨鉆等專門的微創(chuàng)器械輔助下，能夠有效解除鈣化物對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，徹底減壓神經(jīng)根，療效滿意。

PTED治療CLDH對術(shù)者技術(shù)要求稍高，術(shù)中操作應(yīng)注意以下方面：①對于較小的半月型或孤立型鈣化物，鏡下游離后整塊摘除；對于較大的半月型或連續(xù)型鈣化物，可骨鑿或環(huán)鋸切塊后切除；或用高速磨鉆磨除大部分，最后用籃鉗和髓核鉗修整。②把握準(zhǔn)確的穿刺角度及穿刺點(diǎn)，手術(shù)入路選擇在患者癥狀側(cè)，手術(shù)入路與水平面的夾角應(yīng)盡量小，穿刺點(diǎn)盡量靠外，以防損傷神經(jīng)根。③手術(shù)過程中應(yīng)注意隨時(shí)保護(hù)神經(jīng)根，可先摘除脫出的髓核組織，分離粘連的鈣化物，再切除鈣化物，注意去除壓迫神經(jīng)根的鈣化部分。④根據(jù)術(shù)前預(yù)案，以解除神經(jīng)根壓迫、緩解癥狀為主，不必強(qiáng)求取凈全部的鈣化物，避免增加手術(shù)時(shí)間、出血和損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。殘留部分穩(wěn)定型鈣化物，不會(huì)對術(shù)后臨床效果造成明顯影響。⑤防止上位神經(jīng)根損傷，在摘除一側(cè)側(cè)隱窩延伸至椎管中間的鈣化物時(shí)，容易擠壓損傷上位行走根而導(dǎo)致下肢麻木甚至肌力下降。⑥需要徹底探查神經(jīng)根的松解情況，手術(shù)視野止血完全，硬脊膜搏動(dòng)有力，確認(rèn)神經(jīng)根周圍是否殘留壓迫、是否存在髓核殘留。

綜上所述，PTED治療CLDH的創(chuàng)傷小、出血少，神經(jīng)根減壓良好，可緩解癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)結(jié)合影像學(xué)分析和仔細(xì)查體，明確責(zé)任節(jié)段；術(shù)中做到精準(zhǔn)定位、精確穿刺、根據(jù)靶點(diǎn)安裝工作通道，徹底減壓，從而保證療效與安全性。