鄧嬌，李晗，陳赟琪，遲慧，侯為林

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛中心，江蘇常州 213003)

隨著“低頭族”越來(lái)越多，頸椎病的發(fā)病率也逐漸升高，2018年的一項(xiàng)研究顯示，我國(guó)頸椎病的發(fā)病率為13.76%[1]。神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病的最常見(jiàn)類(lèi)型，目前以非手術(shù)治療為首選[2]。常州市中醫(yī)醫(yī)院頸腰痛中心在臨床過(guò)程中總結(jié)出一套頸椎病的中醫(yī)康復(fù)診療方案。為證實(shí)項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)中醫(yī)康復(fù)診療方案的臨床療效，本研究回顧性分析2018年1月-2019年9月治療的190例患者臨床資料，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入190例神經(jīng)根型頸椎病患者，均符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《頸椎病診治與康復(fù)指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合CT或MRI等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并頸椎結(jié)核、骨髓炎、腫瘤及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；(2)可疑脊柱損傷或伴脊髓損傷者；(3)發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/ 椎體矢狀徑<0.75)；(4)患嚴(yán)重的心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病者；(5)治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；(6)脊髓型頸椎病者；(7)曾接受頸椎手術(shù)治療和頸椎畸形者。

采集患者的性別、年齡、中醫(yī)辯證分型、住院天數(shù)、病程時(shí)間等資料，并收集患者入院前、入院第5天、出院時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，同時(shí)計(jì)算住院期間VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的變化幅度。

1.2 治療方法

治療原則：“攻補(bǔ)兼施、內(nèi)外同治、筋骨并重、懸動(dòng)調(diào)頸、通督強(qiáng)脊”。

1.2.1 中醫(yī)內(nèi)治

入院后，根據(jù)患者望聞問(wèn)切予以辯證分型，分別內(nèi)服中藥湯劑。(1)血瘀氣滯證：行氣活血，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。(2)風(fēng)寒濕阻證：疏風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛。方藥：葛根湯加減。(3)氣虛血瘀證：益氣化瘀，和血通絡(luò)。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。(4)陽(yáng)虛痰阻證：溫陽(yáng)祛濕化痰，通絡(luò)止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯合真武湯加減。(5)肝腎陰虛證：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。六味地黃丸加減。

1.2.2 中醫(yī)外治：

急性期(入院1～3 d)：以疏經(jīng)通絡(luò)止痛為主；緩解期(入院4～10 d)：以疏散病邪為主。(1)急性期：針灸采用“程氏通法”[5]，按病變部位循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴融入程氏“第三掌骨療法”理論，即囑患者輕握拳，將手背第三掌骨(長(zhǎng)度從第三掌骨小頭至手背腕橫紋)的尺側(cè)緣平均分成7等份，每1等份代表1節(jié)頸椎，從掌骨小頭至手背腕橫紋方向，依次相當(dāng)于同側(cè)頸椎的第1至第7椎體。頸項(xiàng)痛可在在相應(yīng)段上尋找到結(jié)節(jié)、壓痛點(diǎn)。于結(jié)節(jié)、壓痛點(diǎn)平補(bǔ)平瀉，同時(shí)囑患者緩緩活動(dòng)頸項(xiàng)。辨經(jīng)配穴、浮針“遠(yuǎn)程通法”。緩解期運(yùn)用程氏“通”“脫”結(jié)合法針灸治療。采用浮針 “遠(yuǎn)程通法”：在患側(cè)肩井穴、缺盆穴處作為浮針進(jìn)針點(diǎn)，運(yùn)針進(jìn)入皮下淺筋膜層，掃散，掃散過(guò)程中配合再灌注活動(dòng)。(2)急性期采用朱氏骨傷“理筋整脊通絡(luò)”法[6]：“治筋三法”，“彈撥”按揉理筋法、“舒順” 舒筋法、“靜定”通絡(luò)法、調(diào)脊通督、端提牽引法、定點(diǎn)旋頸法、拍打牽抖法、頸椎短杠桿微調(diào)手法。緩解期可采用朱氏骨傷“理筋通絡(luò)”法：揉法“舒順”、推法“舒順”、彈筋法“彈撥”、點(diǎn)按法、捏拿法、點(diǎn)穴法(靜定)、牽抖法。(3)“懸動(dòng)拔牽”法[7]：患者在懸吊狀態(tài)下，醫(yī)者在患者頸部行按揉彈撥、頸椎關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、頸椎仰臥位拔伸技術(shù)和頸椎牽伸技術(shù)，使“錯(cuò)縫的骨歸位、出槽的筋回槽”。(4)頸椎牽引：患者取坐位，牽引力為8～14 kg，每天一次，每次20 min。(5)中藥熏藥及中藥熏洗。(6)物理治療：以消除神經(jīng)根炎癥、改善血循環(huán)等的數(shù)碼多功能治療、中醫(yī)定向投藥、肌肉深層刺激治療、經(jīng)皮透藥等，可根據(jù)患者情況每日予以單項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療。

(7)如經(jīng)上述治療5 d后患者疼痛評(píng)分無(wú)明顯降低，可采用超聲引導(dǎo)下穴位注射曲安奈德30 mg+彌可保1 mL+利多卡因1.5 mL治療或者小針刀療法。(8)指導(dǎo)患者循序鍛煉，加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性的抗阻訓(xùn)練，以頸部伸肌訓(xùn)練(白鵝引頸等)、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主的功法鍛煉指導(dǎo)[8]。(9)生活方式指導(dǎo)：①枕頭與睡眠姿勢(shì)：側(cè)臥時(shí)枕頭應(yīng)與肩同高，保持頭與頸在同一個(gè)水平。②工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量避免駝背、低頭。

1.3 評(píng)定方法

疼痛程度應(yīng)用VAS評(píng)分[9]，功能障礙程度采用Oswestry指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry disability index,ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。若數(shù)據(jù)屬于正態(tài)分布，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示；屬于非正態(tài)分布者，以中位數(shù)(置信區(qū)間下限，置信區(qū)間上限)表示。對(duì)于性別、年齡、住院天數(shù)和病程時(shí)間進(jìn)行基本描述性分析。同時(shí)采用Spearson檢驗(yàn)分析VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的線性關(guān)系，住院天數(shù)和VAS評(píng)分、ODI指數(shù)變化幅度的線性關(guān)系。對(duì)于不同病程進(jìn)行區(qū)分，分析不同病程時(shí)間下治療方案的有效性和最優(yōu)性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析，設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

190例中，男57例，女133例；年齡(52.91±13.45)歲，住院時(shí)間(10.48±0.48)d；病程：<3周者59例，3周～3個(gè)月46例，3個(gè)月～5年68例，>5年17例；中醫(yī)分型：血瘀氣滯證68例，風(fēng)寒(痹)濕阻證44例，氣虛血瘀證32例，痰濁阻絡(luò)證19例，肝腎不足證27例。

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的改善情況及內(nèi)在聯(lián)系

所有患者治療后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著改善，且出院時(shí)和第5天比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 190例患者治療前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的線性關(guān)系

兩者之間在治療前、治療第5天、出院時(shí)存在緊密的聯(lián)系，見(jiàn)圖1-3。因治療第5天和出院時(shí)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，進(jìn)一步分析治療天數(shù)和VAS、ODI的線性關(guān)系，發(fā)現(xiàn)相互之間無(wú)線性相關(guān)性，見(jiàn)圖4-5。

2.4 不同病程時(shí)間的診療特點(diǎn)

通過(guò)區(qū)別不同的病程，以VSA和ODI變化幅度為主要參考指標(biāo)，觀察發(fā)現(xiàn)不同病程時(shí)間，VAS的改善無(wú)明顯差異，但是ODI存在顯著差異，且在3月至5年病程患者人群上改善效果最好(見(jiàn)表3、表4和圖6-7)。

表3 VAS評(píng)分和ODI指數(shù)的變化幅度

圖6 不同病程患者的VAS評(píng)分變化幅度

圖7 不同病程患者的ODI指數(shù)變化幅度

3 討論

通過(guò)該數(shù)據(jù)處理，可以看出本研究中醫(yī)康復(fù)診療方案可有效改善神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛和功能障礙，兩者改善呈線性相關(guān)。本診療方案涵蓋了中醫(yī)內(nèi)治及外治聯(lián)合，并采用本院特色的針灸程氏針科、朱氏傷科，“懸動(dòng)拔牽”法結(jié)合牽引及物理治療。程式針科是根據(jù)標(biāo)本理論“通”、“脫”結(jié)合，遠(yuǎn)端取第三掌骨療法取穴，在孟河醫(yī)派和法緩治、重視外治、內(nèi)治重視脾胃、用藥輕靈[11]思想的指導(dǎo)下，并采用朱氏傷科“治筋三法”點(diǎn)按、彈撥、舒順?lè)ǎ毙云诩熬徑馄诜謩e應(yīng)用不同的治療原則，急性期疏經(jīng)通絡(luò)止痛，緩解期疏散病邪。

既往有文獻(xiàn)報(bào)道患者頸椎病住院時(shí)間為10～18 d[12,13]，住院時(shí)間的增加會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用并占用醫(yī)療資源[14]。本研究換成的平均住院天數(shù)控制在10 d左右，且出院時(shí)評(píng)分低于住院第5天。故本研究分析了治療是否隨著住院天數(shù)增加更加顯效。但線性相關(guān)分析證實(shí)，兩者并不呈線性關(guān)系，說(shuō)明不會(huì)隨著住院天數(shù)的增加而繼續(xù)提高療效。因此筆者認(rèn)為，可能住院天數(shù)的優(yōu)化上有進(jìn)一步深入分析的價(jià)值。

通過(guò)分析治療前后的VAS及ODI指標(biāo)變化幅度，不同病程患者的疼痛改善幅度無(wú)明顯差異。對(duì)于病程3個(gè)月～5年之間的患者而言，ODI指數(shù)的改善幅度最大，顯示該治療方案對(duì)于此病程類(lèi)型的患者可能存在較為積極的意義。但該結(jié)論還需收集更大樣本的臨床病例進(jìn)行驗(yàn)證。通過(guò)上述研究證實(shí)，本研究制定的中醫(yī)康復(fù)診療方案對(duì)改善項(xiàng)痹病(神經(jīng)根型頸椎病)的療效確切，具有推廣性。