邱淳烈

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，河南安陽(yáng) 455000)

頸椎病患者常表現(xiàn)為頸肩痛、上肢麻木和精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力減退等癥狀[1,2]；眩暈、頭痛、心悸、惡心、腹部不適、耳鳴、視力模糊和記憶力減退，也是頸椎病患者的常見(jiàn)癥狀[3-4]，但并非其典型表現(xiàn)(如疼痛、麻木和精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能減退等)，臨床常稱之為“非典型癥狀”。前路頸椎間盤切除椎體間融合術(shù)(Anterior cervical discectomy and interbody fusion,ACDF)[5]和后路雙開(kāi)門椎板成形術(shù)(Posterior double-door laminoplasty,PDDL)[6]均是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，目前，關(guān)于ACDF和PDDL的療效報(bào)道較多，相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)也大多集中于典型癥狀和神經(jīng)功能障礙的緩解方面，很少有研究探討頸椎病患者行手術(shù)治療后的非典型癥狀改善情況。本研究比較了ACDF和PDDL手術(shù)對(duì)頸椎病患者非典型癥狀的療效差異，并分析了這些非典型癥狀產(chǎn)生的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年8月～2018年8月收治的頸椎病患者93例，所有患者均存在頸肩痛和上肢放射痛、麻木、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力減退等頸椎病典型癥狀；同時(shí)，伴有至少以下任一項(xiàng)非典型癥狀：視力模糊、頭痛、惡心、心悸、耳鳴、眩暈、記憶力減退和腹部不適等。所有患者的非典型癥狀均經(jīng)神經(jīng)科、眼科和心血管科、耳鼻喉科等專家會(huì)診并排除其他潛在病因。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者近3個(gè)月內(nèi)至少出現(xiàn)一種非典型癥狀；(2)接受保守治療3個(gè)月以上未見(jiàn)改善甚至加重；(3)經(jīng)X線、CT或MRI檢查顯示有1個(gè)或多個(gè)節(jié)段的頸髓受壓；MRI和/或CT證實(shí)由退行性椎間盤疾病所致的脊髓型頸椎病或頑固性神經(jīng)根型頸椎?。?4)經(jīng)神經(jīng)科、眼科和心血管科、耳鼻喉科專家會(huì)診后，未發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、心血管或其他器官缺陷；(5)無(wú)先天性椎管狹窄；無(wú)頸椎手術(shù)史。不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者，均列入排除范疇。

1.2 外科手術(shù)

93例中，頸髓受壓1～2個(gè)節(jié)段的51例患者酌情選擇ACDF手術(shù)治療(ACDF組)，其中C3-45例，C4-59例，C5-611例，C6-78例，C3-4和C4-54例，C4-5和C5-69例，C5-6和C6-75例；頸髓受壓≥3個(gè)節(jié)段的42例患者則接受了PDDL手術(shù)(PDDL組，術(shù)前頸椎生理曲度均無(wú)明顯丟失)，其病變范圍均為C3～C7之間。

ACDF手術(shù)：術(shù)前3～5 d均進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練和吞咽訓(xùn)練，以提高術(shù)中和術(shù)后的耐受性。手術(shù)采用全身麻醉，患者取仰臥位，經(jīng)C型臂透視確認(rèn)擬手術(shù)節(jié)段后，依次切除突出的椎間盤組織和椎體后緣突出的骨刺與后縱韌帶，沿椎體后緣作上下潛行減壓。將上、下椎體終板打磨至滲血后，選擇合適型號(hào)的Cage，撐開(kāi)椎間隙并置入，以鈦板螺釘對(duì)融合節(jié)段固定。再次經(jīng)C型臂進(jìn)行X線透視，確認(rèn)內(nèi)植物位置良好，徹底沖洗術(shù)野，置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

PDDL組均予以PDDL手術(shù)，患者全麻，俯臥位，將C3-7椎板顯露清晰，咬除C3-7棘突后，于兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣以超聲骨刀磨槽直至椎板內(nèi)層皮質(zhì)作為門軸，將C3-7椎板正中全層以超聲骨刀切開(kāi)，向兩側(cè)打開(kāi)椎板。依據(jù)其開(kāi)門程度選擇適合寬度的LA椎板夾進(jìn)行固定(Spineart公司，瑞典)：若椎板較厚，則應(yīng)用開(kāi)路錐在椎板橫斷面的松質(zhì)骨作打孔處理，形成進(jìn)入通道后，以LA椎板夾打入并夾緊；若椎板較薄，則以LA椎板夾直接夾住，并敲擊固定至理想深度。探查確認(rèn)C2水平的硬膜囊膨隆、無(wú)卡壓，C型臂透視確認(rèn)內(nèi)固定理想后，沖洗術(shù)野，置引流管，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在手術(shù)前、隨訪2年時(shí)，對(duì)其非典型癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為0～4分，0=無(wú)，1=輕度，2=中度，3=重度，4=無(wú)法忍受，改善程度=術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分。對(duì)兩組患者的非典型癥狀構(gòu)成比、改善程度進(jìn)行組間比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均成功完成前路ACDF和后路PDDL手術(shù)，術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥14例，包括ACDF組6例(吞咽困難4例，聲音嘶啞2例)、PDDL組8例(C5神經(jīng)根麻痹2例，腦脊液漏2例，軸性癥狀4例)。上述并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，或自行緩解。

2.1 兩組基線資料和非典型癥狀構(gòu)成比

兩組患者的性別、年齡等基線資料，以及視力模糊、頭痛、惡心、心悸、耳鳴、頭暈、記憶力衰退和腹部不適等非典型癥狀的構(gòu)成比等數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后的非典型癥狀改善情況

兩組患者術(shù)后隨訪2年，視力模糊、頭痛和惡心、心悸等非典型癥狀均有所改善，其癥狀積分改善情況見(jiàn)表2，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組頸椎病患者的基線資料和非典型癥狀構(gòu)成比分析

表2 兩組頸椎病患者術(shù)后的非典型癥狀評(píng)分改善度比較分)

3 討論

頸椎病既往是中老年人的常見(jiàn)病，近年來(lái)，年輕人群頸椎病患者的數(shù)量也在逐漸上升[7]。其早期臨床表現(xiàn)主要為頸肩痛和上肢麻木、疼痛、手精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力障礙、下肢快速行動(dòng)困難和反射異常等；晚期還可出現(xiàn)行走不穩(wěn)、腱反射活躍、相關(guān)肌肉萎縮等癥狀[8-9]。但目前，對(duì)于頸椎病患者非典型癥狀的病理和治療預(yù)后較少有文獻(xiàn)涉及。

部分觀點(diǎn)認(rèn)為，頸椎的骨贅和韌帶增生等退行性結(jié)構(gòu)可能會(huì)壓迫周圍的血管，從而部分阻斷腦部供血，導(dǎo)致頭痛和眩暈[10]。也有學(xué)者提出，頸椎的鞭擊樣損傷和不穩(wěn)定與非典型癥狀的發(fā)生有關(guān)[11]。然而，這些研究提供的證據(jù)并不充實(shí)，尚不足以就頸椎病患者非典型癥狀的發(fā)生機(jī)制達(dá)成共識(shí)。

國(guó)內(nèi)研究指出，接受手術(shù)治療的非典型癥狀頸椎病患者后縱韌帶中含有交感神經(jīng)纖維，其神經(jīng)纖維的結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)特征與心血管和胃腸系統(tǒng)中的神經(jīng)纖維相似，認(rèn)為頸椎病患者的心血管和胃腸系統(tǒng)相關(guān)非典型癥狀，如心悸、惡心、腹部不適等，均為后縱韌帶交感神經(jīng)受刺激所致[12,13]。國(guó)內(nèi)的2項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者經(jīng)ACDF手術(shù)后，其眩暈和頭痛等非典型癥狀得以明顯緩解[14,15]。由此學(xué)者們認(rèn)為，ACDF手術(shù)基于破壞了后縱韌帶中分布的交感神經(jīng)纖維，這是改善其非典型癥狀的重要原因。因此，部分學(xué)者也將上述癥狀稱之為“交感癥狀”，但目前對(duì)于交感型頸椎病的學(xué)術(shù)定義尚有較大爭(zhēng)議性，其臨床診治仍不清晰。在本研究中，ACDF組51例患者的頭暈、耳鳴、心悸、腹部不適等非典型癥狀于術(shù)后獲得明顯緩解，與上述2項(xiàng)研究結(jié)論一致[14,15]。然而，本研究的PDDL手術(shù)42例患者術(shù)中并未破壞后縱韌帶的完整性，但其術(shù)后非典型癥狀也獲得明顯緩解，且癥狀積分改善程度與ACDF組患者相近(P>0.05,表2)。由此可見(jiàn)，PDDL組的非典型癥狀之所以改善，并非是破壞后縱韌帶“交感神經(jīng)纖維”所致。這兩種手術(shù)的共同點(diǎn)在于硬腦膜和脊髓減壓，筆者推測(cè)認(rèn)為，硬腦膜、脊髓和脊膜受刺激可能是頸椎病患者出現(xiàn)非典型癥狀的原因所在，或許是黃韌帶和頸椎后部結(jié)構(gòu)存在一些觸發(fā)點(diǎn)所致。

考慮到頭痛、惡心、心悸、腹部不適等一些癥狀可能是由多種原因引起的，本研究所納入的93例患者均在提請(qǐng)神經(jīng)科、眼科和心血管科、耳鼻喉科的專家會(huì)診及必要檢查后，排除了神經(jīng)、心血管或其他器官等病因，因此避免了上述混雜性因素所致的干擾。但本研究的數(shù)據(jù)采集均來(lái)源于患者入院時(shí)和門診隨訪時(shí)的問(wèn)診，其癥狀輕重程度屬于患者自身描述，存在一定的主觀性質(zhì)。此外，本研究納入的分組數(shù)據(jù)偏少，僅51 vs 42例，尚不足以得出權(quán)威結(jié)論；而本文據(jù)此所提出的觀點(diǎn)，即“頸椎病患者非典型癥狀并非源于后縱韌帶交感神經(jīng)纖維所致”，亦有待于解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)方面的研究進(jìn)一步論證。