孫宜保，祝孟坤，常曉盼，代耀軍，朱紅鶴，周曉光，楊勇

(鄭州市骨科醫(yī)院微創(chuàng)脊柱科，河南鄭州 450052)

近年來，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)治療腰椎間盤突出癥在臨床中廣泛應(yīng)用，有逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)的趨勢[1]。隨著手術(shù)理念不斷進(jìn)步和相關(guān)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，可視化椎間孔成形技術(shù)得以逐漸應(yīng)用。但目前，對可視化脊柱內(nèi)境技術(shù)的穿刺技術(shù)、椎間孔成形技術(shù)的技術(shù)操作及安全性的研究報(bào)道較少。為此，筆者對2019年1月-2019年12月本科開展的63例區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形術(shù)患者與62例TESSYS椎間孔成形術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行對比分析，探討前者的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月～2019年12月采用椎間孔成形髓核摘除術(shù)治療的125例腰椎間盤突出癥患者資料，分為可視化椎間孔成形組(可視化組)63例、TESSYS椎間孔成形組(TESSYS 組)62例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。所有患者均行腰椎正側(cè)位、前屈后伸動(dòng)力位X線片、腰椎間盤CT、MRI等檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)下肢根性癥狀；②下肢癥狀重于腰痛或無腰痛；③腰椎CT、MRI等影像學(xué)檢查與臨床癥狀體征相吻合；④經(jīng)嚴(yán)格保守治療效果不佳，癥狀反復(fù)；⑤愿意接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫，腰椎不穩(wěn)者；②中央椎管狹窄，間歇性跛行癥；③多節(jié)段腰椎間盤突出者；④馬尾綜合征，或合并其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形術(shù)

患者取俯臥位，采用基礎(chǔ)麻醉+局麻的手術(shù)方式。術(shù)前通過觸診標(biāo)記術(shù)側(cè)髂嵴體表投影線、棘突中線，X線透視定位標(biāo)記手術(shù)節(jié)段椎間隙水平線及手術(shù)節(jié)段上下椎體椎弓根投影。選擇髂嵴上緣1cm或椎間隙水平，旁開10～12cm為手術(shù)穿刺點(diǎn)。在X線透視下，將穿刺針放置在目標(biāo)椎間隙、上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)區(qū)域。插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切一長8.5mm左右切口，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置直徑7.3mm軟組織擴(kuò)張棒，置入內(nèi)徑8.5mm的工作通道和內(nèi)徑7.3mm的鏡外環(huán)鋸，再次透視確認(rèn)工作通道位置在上述區(qū)域，對出口神經(jīng)根無刺激。經(jīng)工作通道放入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡直視下，利用雙極射頻、髓核鉗等工具顯露工作通道前方的解剖結(jié)構(gòu)，如：上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、椎間盤、椎弓根上緣移行部等。利用軟組織的彈性，將工作通道沿上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)逐漸調(diào)整，到達(dá)需切除的上關(guān)節(jié)突區(qū)域，利用鏡外可視環(huán)鋸分次、按需切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，對椎間孔擴(kuò)大成形，顯露黃韌帶與椎間盤交界處。切除黃韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除，探查松解神經(jīng)根周圍粘連，完成神經(jīng)根及硬膜囊的充分減壓(圖1)。

1.2.2 TESSYS椎間孔成形術(shù)步驟

體位、麻醉方式、術(shù)前標(biāo)記及穿刺點(diǎn)選擇同上。在X線透視下將導(dǎo)棒或2.5 mm 克氏針經(jīng)上關(guān)節(jié)突肩部輕輕打入椎管，X線透視下調(diào)整導(dǎo)棒或克氏針，使其前端正位在棘突中線、側(cè)位在椎間隙下緣水平緣。逐級放入軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，沿套管?yīng)用直徑5.0 mm、6.5 mm、7.5 mm環(huán)鋸逐級磨除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，實(shí)現(xiàn)椎間孔擴(kuò)大成形，置入7.5 mm直徑的工作套管，內(nèi)鏡下取出突出的髓核組織、增生肥厚的黃韌帶、椎體緣增生的骨贅，完成神經(jīng)根及硬膜囊的充分減壓。

圖1 L4-5椎間盤突出癥，采用區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形、髓核摘除、椎管減壓術(shù)。(a)-(b):術(shù)前L4-5椎間盤MRI矢狀位、軸位像；(c)-(d):采用區(qū)域穿刺技術(shù)將通道放置在目標(biāo)椎間隙、上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)區(qū)域；(e):鏡下顯露解剖結(jié)構(gòu)：上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、椎間盤、椎弓根上緣移行部等；(f)-(g):可視環(huán)鋸分次、按需切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，對椎間孔擴(kuò)大成形；(h):鏡下硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓；(i)-(j):術(shù)后第2天MRI矢狀位、軸位像提示椎管減壓充分，硬膜囊及神經(jīng)根無明顯受壓。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理相同，術(shù)后臥床4～6 h，佩戴腰圍下床少量活動(dòng)。術(shù)后第2天行腰椎間盤CT、MRI復(fù)查，了解椎間盤及椎管減壓情況。術(shù)后2～3 d出院；術(shù)后2周開始腰背肌功能鍛煉；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年來院復(fù)查。

1.4 療效評價(jià)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)的腰腿痛疼痛VAS評分；末次隨訪采用Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)術(shù)后療效(優(yōu)：無痛，活動(dòng)無受限；良：偶爾出現(xiàn)腰痛、腿痛，可干擾患者的正常生活；可：功能改善，但仍出現(xiàn)間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式；差：癥狀不改善，需要進(jìn)一步手術(shù)治療)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，125例均獲隨訪。TESSYS 組1例術(shù)中因周圍黏連出現(xiàn)硬膜囊撕裂，無馬尾神經(jīng)疝出，對癥治療后無神經(jīng)癥狀發(fā)生；TESSYS 組1例在術(shù)后1周出現(xiàn)相同節(jié)段復(fù)發(fā)，二次椎間孔鏡下翻修后癥狀緩解。可視化組1例在術(shù)后4周出現(xiàn)相同節(jié)段復(fù)發(fā)，二次椎間孔鏡下翻修后癥狀緩解。兩組均無神經(jīng)根損傷、血腫形成、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

兩組患者術(shù)后1周及末次隨訪的下肢痛VAS評分較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，優(yōu)良率分別為可視化組90.5%和TESSYS組85.5%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3?？梢暬M術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間明顯少于TESSYS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表2 兩組患者下肢疼痛VAS評分

表3 兩組治療優(yōu)良率對比

表4 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)比較

3 討論

3.1 區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形的理論基礎(chǔ)及安全性、高效性

經(jīng)皮腰椎側(cè)后路脊柱內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)是經(jīng)椎間孔將工作通道置入椎間盤內(nèi)或椎管內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下摘除突出或脫出的髓核組織，達(dá)到減壓、松解神經(jīng)根的目的。相繼出現(xiàn)了YESS技術(shù)[2]、TESSYS技術(shù)[3-4]、靶向技術(shù)[5]等代表性技術(shù)，均取得很好的手術(shù)療效。

但以上技術(shù)需要反復(fù)透視，通過調(diào)整穿刺針及椎間孔成形的位置、方向等，才能將工作通道置入特定的位置，去除突出、游離的髓核組織。另外，在盲視椎間孔成形的過程中可能出現(xiàn)環(huán)鋸或環(huán)鉆位置漂移，造成硬膜囊、神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何在保證療效的前提下，提高椎間孔成形技術(shù)的安全性、降低術(shù)中輻射暴露、縮短手術(shù)時(shí)間，成為椎間孔成形技術(shù)的發(fā)展方向。本研究是在吸取YESS技術(shù)、TESSYS技術(shù)、靶向技術(shù)等各項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，結(jié)合可視化內(nèi)鏡系統(tǒng)，提出“區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形”的理念。將手術(shù)節(jié)段上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)作為穿刺的目標(biāo)區(qū)域，即“Kambin三角”內(nèi)側(cè)邊和底邊的交接區(qū)域，此區(qū)域遠(yuǎn)離出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根，將穿刺針遠(yuǎn)端放置在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、纖維環(huán)背側(cè)區(qū)域，無需精確穿刺，從而降低了穿刺的難度和穿刺針直接進(jìn)入椎管損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。經(jīng)工作通道放置內(nèi)鏡，根據(jù)需要可在鏡下直視顯露上關(guān)節(jié)突外緣腹側(cè)、上關(guān)節(jié)突基底部及其與椎弓根移行部、上關(guān)節(jié)突尖部、關(guān)節(jié)囊等椎間孔外區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)。此過程不易損傷神經(jīng)根、硬膜囊，操作相對簡單。經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)中的放射劑量較高[8]，對于長期從事微創(chuàng)操作的醫(yī)務(wù)人員而言，放射暴露對身體造成的危害嚴(yán)重威脅身體健康[9]。本研究可視化組平均術(shù)中透視6.6次/例，平均手術(shù)時(shí)間(45.3±8.0)min，明顯少于TESSYS組[2,5]，從而顯著減少了醫(yī)務(wù)人員放射暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

鏡下顯露椎間孔外區(qū)域后，借鑒靶向穿刺技術(shù)[5]理念，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，根據(jù)不同椎間盤突出的類型，確定需要去除的上關(guān)節(jié)突不同部位骨質(zhì)。將靶向穿刺技術(shù)轉(zhuǎn)化為鏡下靶向可視成形技術(shù)，相對于其他椎間孔成形術(shù)而言，可視成形精準(zhǔn)、快速，減壓全程充分[9-10]。在椎間孔成形的過程中，直視分次逐步切除骨質(zhì)，按需成形，能夠在神經(jīng)充分減壓的同時(shí)減少不必要的骨質(zhì)切除，可以最大程度地保護(hù)腰椎的穩(wěn)定性[11]。在可視環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)過程中，可以鏡下觀察到去除骨柱的尾端和沒有被骨柱遮擋、位于鏡下視野下方的環(huán)鋸前端鋸齒；另外，前方有黃韌帶的保護(hù)，硬膜囊、神經(jīng)根損傷可能性小，可以在保證安全的前提下，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中，可視化組手術(shù)時(shí)間明顯低于TESSYS 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，可視化組未出現(xiàn)因鏡下椎間孔成形的過程中發(fā)生硬膜囊、神經(jīng)根損傷的病例。

3.2 區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形術(shù)的療效

可視化椎間孔成形技術(shù)是結(jié)合鏡下可視環(huán)鋸技術(shù)和靶向穿刺的理念，將靶向穿刺技術(shù)演化為靶向可視化椎間孔成形技術(shù)。通過鏡下顯露確認(rèn)需要去除的上關(guān)節(jié)突部位骨質(zhì)，不僅能夠做到按需成形、充分顯露，在摘除椎管內(nèi)突出、游離的椎間盤組織和解除神經(jīng)根性癥狀的同時(shí)，又可摘除椎間盤內(nèi)退變的椎間盤組織，達(dá)到神經(jīng)充分減壓、松解并減少術(shù)后復(fù)發(fā)的目的；也能夠克服靶向穿刺、精準(zhǔn)椎間孔成形在治療復(fù)雜病例時(shí)顯露不足、多次穿刺成形的缺點(diǎn)，并避免由此產(chǎn)生的并發(fā)癥[12]?？梢暬祮柨壮尚涡g(shù)提高了成形質(zhì)量，全程高效、精準(zhǔn)、可控，更加符合外科全程可視化的手術(shù)習(xí)慣，降低學(xué)習(xí)難度的同時(shí)，明顯降低了椎間孔成形不滿意、需反復(fù)成形而導(dǎo)致醫(yī)源性關(guān)節(jié)突骨折、關(guān)節(jié)突游離體形成等風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究采用區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形術(shù)治療63例腰椎間盤突出癥，經(jīng)平均8個(gè)月隨訪，末次隨訪時(shí)腿痛VAS評分較術(shù)前VAS評分顯著改善，無神經(jīng)根損傷、血腫形成、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，采用改良 Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效，優(yōu)良率為90.5%，高于TESSYS組。

綜上所述，采用區(qū)域穿刺可視化椎間孔成形術(shù)治療腰椎間盤突出癥是一種安全、高效、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)方式，值得臨床推廣。