榮雪芹，鄭慶玲，趙利濤，林芳軻，劉洪升，鄒海濤

(三亞中心醫(yī)院疼痛脊柱微創(chuàng)中心，海南三亞 572000)

經(jīng)皮椎間孔鏡手術因其創(chuàng)傷小、康復快，在保守治療無效的臨床腰腿痛中應用越來越普遍。為避免神經(jīng)損傷常用的麻醉方式為局部浸潤麻醉聯(lián)合椎間孔阻滯，局部浸潤麻醉可保障穿刺路徑無痛，完善的椎間孔阻滯可保障手術操作區(qū)域無痛[1,2]。為增強患者術中的舒適性，可靜脈輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于可喚醒的睡眠狀態(tài)并可彌補椎間孔阻滯效果不足[3]。目前，尚無標準計算椎間孔阻滯局麻藥物適宜的容量，均由各醫(yī)師按照臨床經(jīng)驗給藥，術中有時會出現(xiàn)局麻效果欠佳患者疼痛不適、焦慮體動，難以耐受手術操作，影響手術效果，導致追加局麻藥物或者靜脈輔助用藥增加的情況。本研究通過CT掃描下動態(tài)觀察椎間孔阻滯中局麻藥物擴散范圍，尋求椎間孔阻滯所需的適宜局麻藥容量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年9月于本院疼痛脊柱微創(chuàng)中心接受椎間孔鏡手術的患者52例，均已除外以下人群：對利多卡因或碘劑過敏、穿刺部位感染、嚴重的凝血功能障礙、癲癇病史、孕婦以及哺乳期婦女、認知功能障礙、文化水平限制無法配合的患者。以隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組各26例。兩組患者在性別構成、年齡、體重、病程、住院天數(shù)、術前VAS評分和ODI指數(shù)等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署了知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會批準。

表1 椎間孔鏡手術患者的一般資料比較

1.2 試驗方法

1.2.1 麻醉前準備

所有患者禁食禁飲12 h，未予術前用藥。入手術室后，予以心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測，予以持續(xù)面罩吸氧，建立1條靜脈通道，控制輸液速度，不置入尿管。術中血壓升高超過基礎水平的20%時，可根據(jù)臨床經(jīng)驗予以增大右美托咪定劑量或者1%利多卡因；血壓仍然無下降者予以烏拉地爾15 mg/次；下降超過基礎水平的20%予以靜脈注射麻黃素5 mg/次；心率減慢低于50次/min時，予以靜脈注射阿托品0.3 mg/次。

1.2.2 麻醉實施

患者均選取患側在上的側臥體位，靜脈持續(xù)泵注右美托咪定，起始劑量為1 μg/kg·h，持續(xù)15 min后，以0.5-1 μg/kg·h速度持續(xù)泵注，以患者入睡并可喚醒作答繼而又可入睡為臨床標準?，F(xiàn)配制1%利多卡因和碘海醇造影劑的混合物(2%利多卡因5 mL與300 mg/mL非離子型碘海醇造影劑5 mL)，注射器抽取備用。于CT引導下，先定位責任椎間盤，于其旁開8～10 cm處將局麻藥和造影劑混合物5 mL逐層注射浸潤至筋膜層，再以18號穿刺針定位至下位椎體上關節(jié)突前緣處(椎間孔處)，注入造影劑和局麻藥混合物行椎間孔阻滯，局麻藥和造影劑混合物的容量分別為A組5 mL，B組10 mL，期間觀察患者反應。每組患者給予局麻藥和造影劑混合物后2 min、4 min、6 min時，均由相同的放射科醫(yī)師和疼痛脊柱微創(chuàng)外科醫(yī)師共同確認CT影像上局麻藥擴散的范圍。CT下均以5 mm厚度掃描責任椎間盤上下各5個節(jié)段。

1.2.3 手術以及觀察指標

確認麻醉效果后，穿刺并置入工作套件，鏡下處理突出物和增生物，直至出現(xiàn)搏動良好的脊神經(jīng)。記錄患者麻醉前(T0)、打磨關節(jié)突(T1)、鉗夾黃韌帶(T2)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、VAS評分(0分無痛，10分劇烈疼痛難以忍受，由患者主觀評價疼痛評分，為0-10的整數(shù))。記錄術中鎮(zhèn)靜藥物右美托咪定總劑量、1%利多卡因追加容量。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間比較采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)進行重復測量方差分析，計數(shù)資料以“率”表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 椎間孔阻滯利多卡因與造影劑的擴散范圍

5 mL利多卡因2 min可分布至責任椎間盤同側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩；4 min可分布至責任椎間盤對側側隱窩，及相鄰上下兩個節(jié)段同側椎間孔、側隱窩和黃韌帶下部分硬膜外腔背側；6 min可分布至相鄰上下兩個節(jié)段同側側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩及黃韌帶下廣泛硬膜外腔背側。10 mL利多卡因2 min后可分布至責任椎間盤兩側椎間孔和神經(jīng)根管、硬膜外腔、相鄰上下2個節(jié)段同側椎間孔和神經(jīng)根管；4 min后可分布至相鄰上下2個節(jié)段兩側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩以及黃韌帶下廣泛的硬膜外腔；6 min分布至相鄰上下3個節(jié)段同側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩及黃韌帶下廣泛硬膜外腔背側以上，結果詳見圖1-2。5 mL容量組和10 mL容量組的藥物擴散椎體數(shù)量、擴散長度組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組藥物擴散椎體數(shù)量、擴散長

度均隨時間增加，組內(nèi)各時間點比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組藥物擴散組別和時間交互效應差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

圖1 5 mL容量1%利多卡因于L4-5節(jié)段行椎間孔阻滯后顯影情況。A:顯影區(qū)域為責任椎間盤同側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩；B:顯影區(qū)域包括A顯影區(qū)域以及責任椎間盤對側側隱窩；C:為相鄰下節(jié)段同側椎間孔、側隱窩和黃韌帶下部分硬膜外腔背側；D:顯影區(qū)域為包含B、C區(qū)域以及廣泛硬膜外腔背側。

圖2 10 mL容量1%利多卡因于L3-4節(jié)段行椎間孔阻滯后顯影情況。A1:顯影區(qū)域為責任椎間盤兩側椎間孔和神經(jīng)根管、硬膜外腔；A2:顯影區(qū)域為相鄰下個節(jié)段同側椎間孔和神經(jīng)根管；B1-B3:顯影區(qū)域為責任椎間盤以及下2個節(jié)段兩側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩以及黃韌帶下廣泛的硬膜外腔，C1:顯影區(qū)域為下第3個節(jié)段同側側椎間孔、神經(jīng)根管、側隱窩及黃韌帶下廣泛硬膜外腔背側。

表2 造影劑局麻藥混合物不同時間點擴散范圍

2.2 椎間孔阻滯對手術期間MAP、HR、RR以及VAS評分的影響

兩組患者MAP和RR相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者組內(nèi)T2時間點的HR均顯著低于T0，組內(nèi)T1、T2時間點的VAS評分顯著低于T0(P<0.05)，見表3。兩組人均右美托咪定的總劑量、1%利多卡因追加容量相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 椎間孔鏡手術期間生命體征變化情況

表4 術中追加藥物情況

3 討論

造成腰椎管狹窄的因素包括骨性增生、黃韌帶增厚鈣化、椎間盤突出等。椎間孔鏡手術可實現(xiàn)微創(chuàng)下減壓并解除狹窄相關因素。手術種類多樣，可能涉及到單側和雙側手術，椎間盤、椎管和側隱窩手術，還可能涉及單節(jié)段、雙節(jié)段甚至多節(jié)段手術[4]。目前椎間孔入路手術可以完成同側以及對側部分減壓手術，即270°范圍減壓；打磨關節(jié)突，鉗夾黃韌帶或者在神經(jīng)根附近操作時可能會產(chǎn)生各種不適并產(chǎn)生體動，造成神經(jīng)損傷相關并發(fā)癥[5]。進行以上操作時，既要滿足患者無痛舒適的要求，又要使患者保持清醒，從而配合術者順利完成手術，因此，完善的區(qū)域神經(jīng)阻滯是確保手術成功的關鍵。然而，目前尚無脊柱內(nèi)鏡手術椎間孔阻滯局麻藥物適宜容量的相關研究，因此，本研究的結論可為臨床實踐提供一定參考。

既往報道認為，椎間孔鏡手術中單純定位點處予以局麻的效果劣于硬膜外麻醉，硬膜外麻醉常使用0.25%～0.3%羅哌卡因10～15 mL，可為患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，而對運動影響輕微[6-8]。但是硬膜外麻醉需要患者處于一定的體位下進行穿刺，腰腿痛患者往往因體位變動引發(fā)難以忍受的疼痛，而無法配合完成硬膜外麻醉，尤其是老年患者，硬膜外穿刺難度進一步加大[9]；而椎間孔阻滯在患者手術體位下完成，無需患者配合擺放硬膜外麻醉穿刺體位，此外，椎間孔阻滯需術者在影像學定位下完成穿刺，以局麻藥進行椎間孔阻滯，準確度高且節(jié)約時間，因此椎間孔阻滯是脊柱內(nèi)鏡手術更佳的麻醉方式，既能滿足患者的手術麻醉的要求，又能緩解椎間盤突出引起的疼痛[10]，具有受限因素少、精準、高效、省時的特點。

既往研究表明，神經(jīng)根阻滯聯(lián)合椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、見效快、效果好的特點[11]，與本研究結果一致。而碘海醇與利多卡因的混合液性質(zhì)穩(wěn)定，基本可完全代謝，對機體影響甚微，臨床上可用于引導硬膜外注射治療神經(jīng)痛，本研究用此混合液來發(fā)揮局麻作用，同時發(fā)揮了示蹤作用。因此，本研究一方面通過CT動態(tài)觀察造影劑擴散情況，為椎間孔阻滯中局麻藥起效順序和范圍提供了理論依據(jù)，另一方面明確了椎間孔阻滯局麻藥擴散到最大范圍所需的時間以及不同內(nèi)鏡手術所需的適宜局麻藥容量，為椎間孔阻滯在脊柱內(nèi)鏡手術中的臨床應用提供了參考。