許標，劉國慶，孫科研，白石，楊晉

(濟源市人民醫(yī)院骨一科，河南濟源 454650)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是臨床常見的頸椎病類型之一[1]，對于長期嚴格保守治療仍告無效的部分患者，手術(shù)是解除臨床癥狀的主要途徑。頸前路減壓椎間融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是治療CSR、脊髓型頸椎病等頸椎退行性疾病的主要術(shù)式之一，具有減壓徹底、恢復頸椎曲度和重建頸椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢[2-3]。既往研究表明，CSR的致病相關(guān)因素較多，包括患者年齡、職業(yè)、不良睡姿、日常鍛煉等生活行為因素均與之有密切關(guān)系[4-6]，但上述行為因素是否對ACDF手術(shù)的預后情況產(chǎn)生一定影響，目前學術(shù)界尚無定論。為此，本研究對本院2017年2月～2020年1月開展ACDF手術(shù)的152例CSR患者資料進行回顧性分析，調(diào)查其術(shù)前生活行為方式及術(shù)后早期康復情況，以探討兩者間的相關(guān)性，為提高ACDF手術(shù)的預期療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此152例CSR患者均符合以下納入標準：①有頸神經(jīng)根受壓所致相應(yīng)支配區(qū)域的頸肩、上肢痛，和/或麻木、上肢無力等癥狀，經(jīng)X線、CT、MRI等檢查存在頸神經(jīng)根壓迫；②既往經(jīng)3個月以上保守治療無效；③臨床資料完整，術(shù)前生活行為方式可追溯；④術(shù)后獲得3個月以上的隨訪。排除標準：①其他類型頸椎??；②可引起頸痛或上肢疼痛、麻木的其他疾??；③目前有接受行為方式治療者；④患者有精神疾病，或聾、啞等特殊人群，溝通障礙者；⑤采用其他手術(shù)方案者；⑥術(shù)后失訪者，或無法追溯其術(shù)前生活行為方式者。152例中，男86例，女66例，年齡41～67歲，平均(49.2±7.3)歲。本次研究已提前報批我院醫(yī)學倫理委員會批準，且所有研究對象均對本次調(diào)查目的知情同意。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均接受ACDF手術(shù)，均為同一組治療醫(yī)師主刀，剔除了術(shù)者不同所致的混雜影響。所有患者均在全麻下手術(shù)，取頸前方右側(cè)橫切口，依次切開皮膚、皮下組織，對皮下間隙游離后，切開頸闊肌，鈍性分離頸血管鞘與內(nèi)臟鞘，進入椎間隙，將氣管、食管牽向左側(cè)，椎前筋膜打開后，顯露責任節(jié)段椎體與椎間盤前方，撐開手術(shù)節(jié)段，切除椎間盤組織以及后縱韌帶、椎體后緣的增生骨贅。減壓完成后，再次探查神經(jīng)根走行區(qū)及椎間孔是否有殘余髓核等組織，以及是否存在椎間孔狹窄，確保神經(jīng)根減壓徹底。將填滿自體骨或人工骨粒的椎間融合器置入椎間隙中，確認位置良好后，取合適長度的鈦板，擰入螺釘固定于椎體前方。沖洗術(shù)野，留置負壓引流，逐層縫合。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 (1)年齡：≤50歲，>50歲；(2)性別：男，女；(3)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)：≤25 kg/m2，>25 kg/m2；(4)糖尿病史：有，無；(5)高血壓史：有，無；(6)文化水平：文盲，小學及初中，高中及以上。同時，對以下行為因素進行數(shù)據(jù)采集及分類：(1)吸煙史：有，無；(2)酗酒史：有，無；(3)睡眠時間：≤8 h，>8 h；(4)枕頭高度：≤10 cm，>10 cm；(5)每日伏案時間：≤4 h，>4 h；(6)運動鍛煉：≤3次/周，>3次/周。

1.3.2 療效評價 術(shù)后3個月門診隨訪時，采用改良MacNab標準進行評價：優(yōu)：術(shù)前癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：仍有稍微癥狀，活動輕度受限，但對工作生活無影響；可：術(shù)前癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無明顯差別，甚至癥狀加重。優(yōu)和良列入療效滿意組，可和差列入不滿意組。

1.3.3 數(shù)據(jù)分析 統(tǒng)計并比較療效滿意組和不滿意組患者的上述各項數(shù)據(jù)構(gòu)成情況，做組間單因素分析；將組間分析中有統(tǒng)計學意義的項目視為潛在風險因素，進一步予以賦值后作為自變量，將療效滿意/不滿意作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，得出CSR患者接受ACDF手術(shù)預后不良的風險因素及比值比(Odds Ratio, OR)。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件包，以“n/%”描述計數(shù)資料，以x2檢驗分析兩樣本差異，以Logistic回歸分析探討?yīng)毩⒂绊懸蛩?。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

截止術(shù)后3個月，采用改良MacNab標準進行療效評價，優(yōu)59例(38.8%)，良74例(48.7%)，可16例(10.5%)，差3例(2.0%)。將優(yōu)+良的133例(87.5%)作為滿意組，另19例(12.5%)作為不滿意組。此19例不滿意者，均已排除外科因素所致(包括誤診，手術(shù)減壓不當，內(nèi)固定失效，Cage移位，術(shù)后并發(fā)癥等因素)。

2.2 兩組各項日常行為因素的構(gòu)成比分析

療效不滿意組的年齡>50歲、有吸煙史、運動鍛煉≤3次/周的構(gòu)成比均顯著高于療效滿意組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。

表1 兩組CSR患者的各項行為因素構(gòu)成比分析[n(%)]

2.3 行為風險因素的多因素Logistic回歸分析

將上述存在組間統(tǒng)計學差異的因素進行賦值：(1)年齡：≤50歲=0，>50歲=1；(2)吸煙史：無=0，有=1；(3)運動鍛煉：≤3次/周=0，>3次/周=1。賦值后，以多因素Logistic回歸模型進行逐項驗證分析，得出OR值與P值如下：年齡>50歲(OR=7.518,P=0.000)、有吸煙史(OR=8.171,P=0.000)和運動鍛煉≤3次/周(OR=4.683，P=0.001)，此3項因素均是導致CSR患者接受ACDF手術(shù)預后不良的獨立風險因素，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CSR是臨床較為常見的頸椎病類型，其發(fā)病的相關(guān)因素較多，包括年齡、職業(yè)類型、睡眠質(zhì)量和枕頭高度等相關(guān)因素，對于頸椎局部的生物力學和生理病理變化均可產(chǎn)生一定影響[7-9]。但關(guān)于上述因素對于CSR接受ACDF手術(shù)預后的影響尚不明確，總結(jié)其術(shù)前的行為風險因素，對于提高手術(shù)預后具有積極的參考價值。本研究152例CSR患者行ACDF手術(shù)3個月后，其中12.5%的患者為療效不滿意(可+差，共19例)，經(jīng)Logistic回歸分析，年齡>50歲、有吸煙史和運動鍛煉≤3次/周等因素，均是影響手術(shù)預后的風險因素。

關(guān)于年齡對CSR患者手術(shù)預后的影響，一般認為，年齡因素與頸椎間盤退變及其基礎(chǔ)上繼發(fā)的病理變化有密切關(guān)系。人類頸椎間盤在20歲以后已開始逐步退變，Wu等[10]研究認為，隨著人類年齡的增加，椎體軟骨終板逐漸發(fā)生鈣化、退變，而軟骨終板是提供椎間盤營養(yǎng)物質(zhì)的重要通道，在終板發(fā)生退變后，椎間盤的供養(yǎng)途徑受到明顯破壞，導致其退變加速，表現(xiàn)為椎間盤的彈性模量、應(yīng)力分布發(fā)生變化，出現(xiàn)椎間不穩(wěn)，纖維環(huán)破裂、椎體骨贅形成等一系列繼發(fā)變化，最終引起頸段脊神經(jīng)根受壓。此外，Radka等[11]研究指出，年齡與神經(jīng)修復進程有明顯相關(guān)性，年齡越大則神經(jīng)修復進展越慢。而本研究中，年齡>50歲是ACDF預后不良的獨立風險因素，這可能是年齡增加所致相鄰節(jié)段椎間盤退變加速以及患者術(shù)后神經(jīng)修復進程較慢所致。此外，年齡偏大者，其整體機能下降，對術(shù)后總的康復進程也有不利影響。

此外，吸煙在本研究中也體現(xiàn)了顯著的不利影響，但關(guān)于吸煙對神經(jīng)根減壓術(shù)后的康復進展尚缺乏確切研究。煙草中的尼古丁可使毛細血管發(fā)生痙攣，對椎間盤代謝起到一定影響，從而增加椎間盤突出、神經(jīng)根受壓的風險[12]，因而吸煙在CSR的術(shù)前病變中扮演了一定的不良角色。馬向偉等[13]在腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)椎間隙感染的調(diào)查中得出，吸煙是一項獨立風險因素；Yu等[14]在一項動物試驗中發(fā)現(xiàn)，吸煙可使小鼠的中樞神經(jīng)髓鞘合成受到抑制，并影響白質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，但吸煙對于周圍神經(jīng)慢性損傷后的修復是否也會產(chǎn)生同樣的不良影響，還有待驗證。本研究中的另一項行為風險因素是運動鍛煉≤3次/周，提示適度的運動鍛煉對于改善CSR術(shù)后康復具有積極意義。研究認為，合理的運動將有助于改善人體生理機能，對骨代謝及生成神經(jīng)營養(yǎng)因子均有重要價值[15]。糾正骨代謝紊亂，可改善骨質(zhì)疏松、緩解關(guān)節(jié)軟骨退化，改善肌肉、韌帶張力，從而緩解頸部慢性疼痛；神經(jīng)營養(yǎng)因子水平升高，則有助于術(shù)后神經(jīng)功能的恢復。

在部分研究中，糖尿病、長時間伏案工作和高枕等因素均與CSR的發(fā)病有明顯相關(guān)性[5-7]，然而在本文中并未發(fā)現(xiàn)上述因素對CSR患者手術(shù)預后的消極影響，這可能是由于本研究納入的病例數(shù)較少、未能體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異性有關(guān)。此外，本文屬于回顧性分析，所獲得的數(shù)據(jù)均由患者回憶提供，可能存在一些偏差。因此，還有待將來的前瞻性研究進行佐證。