肖清清，李越，吳忌，楚福明，王艷杰，唐小松，王雯

(四川省骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛1科，四川成都 610041)

腰椎椎體后緣離斷癥在臨床上少見，多見于青壯年，常伴有相應(yīng)節(jié)段腰椎間盤突出或椎管狹窄，引起相應(yīng)的神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀[1]。大部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)手術(shù)的重要性，但由于腰椎椎體后緣離斷癥相對(duì)少見和分類的多樣性，缺乏一致的手術(shù)策略，包括手術(shù)減壓方式的選擇，是否去除離斷骨塊或椎間盤以及脊柱融合的必要性。近年來，隨著經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，用于治療腰椎椎體后緣離斷癥術(shù)中以水為介質(zhì)可獲得清晰的手術(shù)視野，可減少手術(shù)創(chuàng)傷、維持術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性、避免鄰椎病的發(fā)生。本科自2016年4月～2019年1月，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療腰椎椎體后緣離斷癥62例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男38例，女24例；年齡23～55歲，平均32歲；病程10 d～8年，中位數(shù)16個(gè)月；離斷骨塊位于L4椎體后上緣12例，L4椎體后下緣18例，L5椎體后上緣30例，L5椎體后下緣2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腰椎椎體后緣離斷癥患者；②經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療6個(gè)月以上無效或癥狀反復(fù)發(fā)作；③影像學(xué)檢查示單節(jié)段發(fā)??；④符合經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔入路條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)者；②伴嚴(yán)重心腦血管疾病或精神焦慮者；③具有雙側(cè)癥狀或影像學(xué)檢查提示多節(jié)段發(fā)病者。

1.2 手術(shù)方法

全麻后，患者俯臥位，穿刺部位位于病變同側(cè)，C臂定位穿刺路徑，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。取適合的入針點(diǎn)及角度穿刺目標(biāo)節(jié)段，透視明確位置良好。在穿刺點(diǎn)切開皮膚后，置入工作導(dǎo)管及脊柱內(nèi)鏡，顯露上關(guān)節(jié)突及椎弓根交界區(qū)，環(huán)鋸作椎間孔擴(kuò)大成形，以籃鉗切除部分黃韌帶，顯露神經(jīng)根，以探鉤分離周圍組織，顯露突出物，使用髓核鉗摘除突出髓核組織，探查神經(jīng)根與椎體后緣離斷骨塊之間的位置關(guān)系。籃鉗分離離斷骨塊周圍組織，旋轉(zhuǎn)工作套管斜口位置，將神經(jīng)根推向工作套管背側(cè)，根據(jù)術(shù)前及術(shù)中評(píng)估離斷骨塊情況，將其全部保留、部分切除或全部切除。以神經(jīng)根搏動(dòng)情況評(píng)估神經(jīng)根張力，確定減壓徹底后，退出內(nèi)鏡及工作套管?？p合切口，無菌敷料覆蓋。

術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化情況，術(shù)后行脫水、抗炎、預(yù)防感染治療，不放置引流管。觀察患者雙下肢活動(dòng)、感覺情況及手術(shù)切口滲血情況。患者行雙下肢踝泵訓(xùn)練，防止雙下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天患者在護(hù)士指導(dǎo)下佩戴腰圍下床活動(dòng)，術(shù)后復(fù)查腰椎CT及MRI，第3天出院。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以側(cè)身姿勢(shì)起床及臥床休息為主，可短時(shí)站立行走，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常工作及活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3 d內(nèi)行腰椎CT及MRI檢查，評(píng)估椎間盤及離斷骨塊切除程度。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)，分別進(jìn)行腰、腿痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)。末次隨訪以改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，優(yōu)：癥狀消失，恢復(fù)正常工作和生活；良：偶有疼痛，能從事強(qiáng)度較低的工作；可：癥狀減輕，但仍有疼痛不能從事工作；差：仍存在神經(jīng)根或硬膜囊受壓表現(xiàn)，需要再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)，無繼發(fā)神經(jīng)根損傷、血腫形成或腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后3 d內(nèi)CT檢查及骨三維重建顯示，35例離斷骨塊完全切除，7例部分切除，20例全部保留，MRI檢查示椎間盤突出髓核均徹底摘除。

本組患者均獲隨訪6～30個(gè)月，中位時(shí)間16個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月與末次隨訪的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) ，見表1。末次隨訪時(shí)，手術(shù)療效滿意程度：優(yōu)50例，良6例，可4例，差2例，優(yōu)良率為90.3%。典型病例見圖1～3。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪的VAS、ODI評(píng)分比較

典型病例：

患者，男，38歲，診斷：L5椎體后緣離斷癥。

圖1 術(shù)前腰椎CT及MRI：L5椎體后上緣離斷

圖2 術(shù)后2 d CT及MRI：L5椎體后緣離斷骨塊全部切除，椎管及側(cè)隱窩減壓良好

3 討論

3.1 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)

腰椎椎體后緣離斷癥多見于青壯年，多伴有同節(jié)段腰椎間盤突出及腰椎中央椎管或側(cè)隱窩狹窄，可引起相應(yīng)的神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療無效、存在根性癥狀且有神經(jīng)根受損體征或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)的患者，宜盡早手術(shù)治療[2]。近年來，隨著微創(chuàng)理念和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于治療本病。經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路為經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎體后緣離斷癥的兩種手術(shù)入路方式，椎間孔入路術(shù)中主要在神經(jīng)根及硬膜囊的腹側(cè)進(jìn)行減壓，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)刺激較小，故對(duì)于中央椎管區(qū)域的腰椎椎體后緣離斷癥，經(jīng)椎間孔入路最適宜。對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)骨塊，兩種手術(shù)入路方式皆可選擇。為避免術(shù)后發(fā)生腰椎不穩(wěn)，經(jīng)椎間孔入路術(shù)中應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)面，故椎間孔成形時(shí)應(yīng)多切除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)及部分椎弓根，在切除部分黃韌帶后，神經(jīng)根背側(cè)減壓充分，術(shù)中可使用工作套管將神經(jīng)根推向背側(cè)空間，在工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)后可減輕對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的擠壓。

3.2 離斷骨塊切除范圍

多數(shù)學(xué)者主張全部切除離斷骨塊，少部分學(xué)者認(rèn)為不參與致病的離斷骨塊應(yīng)予以保留[3]。左云周等[4]認(rèn)為，目前無相關(guān)證據(jù)證明椎體后緣離斷骨組織存在進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致再次壓迫。部分骨塊保留與慢性腰背痛亦無證據(jù)支持。因本病多合并腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，臨床上切除離斷骨塊的同時(shí)，需摘除突出椎間盤以充分減壓硬膜囊及神經(jīng)根。不存在致病因素的離斷骨塊，術(shù)中可用神經(jīng)剝離子判斷其穩(wěn)定性，穩(wěn)定者可不作處理。鐘遠(yuǎn)鳴等[5]認(rèn)為，離斷骨塊中的固定骨塊可不切除，漂浮的骨塊需要全部切除。在椎體后緣離斷部位突出的椎間盤組織是引起下肢根性癥狀的主要原因。因離斷骺環(huán)組織位置不同，在經(jīng)椎間孔入路手術(shù)中成形關(guān)節(jié)突時(shí)，應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)面，在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)成形，必要時(shí)可在椎體后上緣及椎弓根上緣作成形以擴(kuò)大操作范圍，以便工作套管位置的調(diào)整，有利于水平置入從而摘除漂浮的離斷骺環(huán)。唐小松等[6]認(rèn)為，本病手術(shù)最主要的目的是在維持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的同時(shí)，將神經(jīng)根、硬膜囊充分減壓；對(duì)于內(nèi)鏡下是否完全摘除，需要評(píng)估完全摘除后對(duì)椎間盤纖維環(huán)強(qiáng)度的影響程度。臨床應(yīng)根據(jù)離斷骨塊穩(wěn)定性選擇適宜的切除范圍，以術(shù)前CT三維重建來判定，以離斷骨塊與椎體后緣椎板以及骨塊兩面椎體連接情況來評(píng)估：三面及兩面連接為穩(wěn)定骨塊，在切除突出間盤時(shí)作離斷骨塊部分切除；一面連接以及與椎體完全分離者則屬不穩(wěn)定骨塊，在切除突出椎間盤組織的同時(shí)需完全切除離斷骨組織。彭智愚等[7]根據(jù)離斷骨塊具體位置、大小、癥狀及參與致病的可能性，切除骨性組織是否影響脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性，切除的難易和風(fēng)險(xiǎn)等，綜合考慮術(shù)中離斷骨塊的切除范圍。馮品等[8]認(rèn)為，對(duì)于中央管區(qū)離斷骨塊，造成中央椎管狹窄引起臨床癥狀者，需完全切除；對(duì)于占位較大骨塊即使無臨床癥狀，也需盡量切除；較小的占位骨塊，可根據(jù)臨床癥狀分析是否必須切除；但對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)的骨塊，建議癥狀側(cè)盡量切除，特別是合并骨性側(cè)隱窩上半部區(qū)狹窄的患者。李越團(tuán)隊(duì)(作者)認(rèn)為，椎體后緣離斷骨組織可經(jīng)CT三位重建后，根據(jù)連接部位判斷其穩(wěn)定性，且應(yīng)通過CT及MRI評(píng)估其是否為引起癥狀的致病因素。穩(wěn)定骨塊不是致病因素者，應(yīng)全部保留；不穩(wěn)定或穩(wěn)定離斷骨塊若對(duì)中央椎管及側(cè)隱窩造成擠壓，在切除突出椎間盤時(shí)應(yīng)全部切除。因離斷骨塊在椎體后緣，其表面為椎間盤纖維環(huán)的附著處，術(shù)前評(píng)估為不穩(wěn)定且不是致病因素的離斷骨塊應(yīng)予以全部保留；不穩(wěn)定或穩(wěn)定骨塊較大但僅對(duì)側(cè)隱窩造成擠壓者，在進(jìn)行神經(jīng)根充分減壓后予以部分保留。

總之，在需全部保留離斷骨塊的條件下，經(jīng)關(guān)節(jié)突及部分椎弓根充分成形后，如能進(jìn)行側(cè)隱窩充分減壓，經(jīng)椎間孔入路可減少對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾，有很大優(yōu)勢(shì)。但L5-S1節(jié)段因高髂脊，對(duì)側(cè)隱窩的減壓存在困難，且無法到達(dá)椎管中央，對(duì)中央椎管內(nèi)的離斷骨塊無法切除，一般不選擇該入路，本觀察組中未納入該節(jié)段病例。但在部分或全部切除離斷骨塊時(shí)，椎間孔入路也有缺點(diǎn)，因有限的背側(cè)空間或磨鉆磨頭大小限制，該入路僅能從側(cè)方將離斷骨塊截?cái)嗪螅糠智谐驈膫?cè)方部分磨除。經(jīng)內(nèi)鏡下觀察，中央椎管周圍的椎體離斷骨組織與椎間盤后方纖維環(huán)組織相連，在術(shù)中經(jīng)離斷骨塊側(cè)方開始，使用籃鉗切除骨塊周圍軟組織充分顯露骨塊；在中央椎管內(nèi)的離斷骨塊，無論完全切除或部分切除均會(huì)破壞后方纖維環(huán)及后縱韌帶，側(cè)隱窩區(qū)域離斷骨塊在切除的同時(shí)也會(huì)破壞纖維環(huán)，可能增加復(fù)發(fā)率。而經(jīng)椎板間入路內(nèi)鏡手術(shù)，可采用動(dòng)力系統(tǒng)從離斷骨塊的背側(cè)到腹側(cè)以高速磨鉆作部分磨除，達(dá)到神經(jīng)根及中央椎管充分減壓時(shí)即可部分保留，該方式也可保留后方椎間盤纖維環(huán)附著處的完整性。兩種入路的后期隨訪復(fù)發(fā)率差異方面，尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。在本組中，35例患者離斷骨塊完全切除，以充分減壓神經(jīng)根及硬膜囊；7例離斷骨塊部分切除，充分減壓神經(jīng)根；20例在術(shù)中經(jīng)切除部分關(guān)節(jié)突腹側(cè)及椎弓根充分成形椎間孔后，神經(jīng)根血管充盈搏動(dòng)良好，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行了充分的減壓，與術(shù)前評(píng)估一致，離斷骨塊全部保留。李越團(tuán)隊(duì)(作者)認(rèn)為，如需全部保留離斷骨塊，經(jīng)椎間孔入路是好的選擇。對(duì)于側(cè)隱窩區(qū)域及中央椎管周圍作為致病因素的離斷骨塊，經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)因在硬膜囊及神經(jīng)根腹側(cè)操作，在充分作椎間孔成形后，能夠完全摘除離斷骨塊，同時(shí)對(duì)椎管內(nèi)環(huán)境干擾最小，具有很大優(yōu)勢(shì)。在作部分離斷骨塊時(shí)，該入路僅能沿離斷骨塊從側(cè)方作部分切除，且會(huì)破壞后方纖維環(huán)或后縱韌帶，與經(jīng)后方椎板間入路離斷骨塊背側(cè)到腹側(cè)部分的磨除相比較，有一定局限性，故臨床上如需保留部分離斷骨塊，在手術(shù)入路上應(yīng)慎重考慮，CT三維重建有重要的參考價(jià)值。