王盛均，張志剛，姚麗，屈會(huì)麗

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅蘭州 730000)

下腰痛(low back pain,LBP)是導(dǎo)致患者殘疾的主要原因[1-3]，LBP最常見(jiàn)的形式是非特異性慢性腰痛(non-specific chronic low back pain,NSCLBP)[4]，影響NSCLBP的因素包括心理因素(消極信念，對(duì)疼痛的恐懼)、社會(huì)因素(生活經(jīng)濟(jì)壓力)、生活方式因素(熬夜、睡眠不足)以及對(duì)疼痛的行為反應(yīng)(逃避反應(yīng))等[5,6]。有研究認(rèn)為，可通過(guò)減輕患者消極的疾病認(rèn)知、情緒反應(yīng)，將NSCLBP作為一種慢性健康疾病進(jìn)行管理[7,8]。認(rèn)知功能療法(cognitive functional therapy,CFT)是一種綜合的生物心理社會(huì)學(xué)方法，旨在功能上重新訓(xùn)練患者適應(yīng)不良和恐懼的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)方式，并解決患者生活不能自理的因素。既往研究表明，CFT能改善NSCLBP患者殘疾狀況，減輕恐懼感[9-11]，但其樣本量較小， 病例相對(duì)分散，缺乏足夠的說(shuō)服力。而國(guó)內(nèi)鮮有CFT應(yīng)用于NSCLBP患者的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 為此，本文通過(guò)Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)CFT應(yīng)用于NSCLBP患者的效果， 以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型:關(guān)于CFT應(yīng)用于NSCLBP患者的隨機(jī)對(duì)照研究(randomized control trial,RCT)；②研究對(duì)象：確診為NSCLBP患者；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組進(jìn)行CFT，CFT的干預(yù)時(shí)間、方式不限；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理、手動(dòng)療法和運(yùn)動(dòng)、小組運(yùn)動(dòng)和教育等；④結(jié)局指標(biāo)：包括殘疾指數(shù)、疼痛強(qiáng)度體力活動(dòng)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不全或提取不出數(shù)據(jù)；③非中、英文文獻(xiàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、CINAHL、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang Data等中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至 2020 年8 月，搜索有關(guān)認(rèn)知功能療法治療NSCLBP患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；同時(shí)，配合手工檢索，以滾雪球方式檢索灰色文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。本研究檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，并適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。英文檢索詞包括：“cognitive functional therapy (CFT)”、“l(fā)ow back pain”、“Non-Specific Chronic Low Back Pain (NSCLBP)”、“back pain”；中文檢索詞包括“認(rèn)知功能療法”、“腰背痛”、“非特異性慢性腰痛”、“下腰痛”。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

根據(jù)研究對(duì)象、研究目的以及結(jié)局指標(biāo)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)及提取資料，如遇分歧，則請(qǐng)第3名研究者參與討論并最終決定是否納入。缺少的數(shù)據(jù)資料，盡量與作者通過(guò)電子郵件取得聯(lián)系獲取補(bǔ)充。使用EXCEL表提取以下資料：①納入研究的基本信息：作者、發(fā)表年限、國(guó)家；②研究對(duì)象的基本特征：年齡、性別、樣本量、腰背痛類型等；③干預(yù)措施的具體內(nèi)容；④相關(guān)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2名研究者獨(dú)立完成，按照Cochrane手冊(cè)[12]針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方式的產(chǎn)生；分配隱藏；盲法實(shí)施，包括對(duì)研究者的盲法和對(duì)測(cè)量結(jié)局的盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)完整性；是否選擇性報(bào)告；其他偏倚等。如若完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。輸入原始數(shù)據(jù)，首先對(duì)不同類型數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。二分類變量使用比值比(OR)及相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量，連續(xù)性變量選擇標(biāo)準(zhǔn)化差值(SMD)及95%置信區(qū)間。根據(jù)Cochrane系統(tǒng)手冊(cè)，使用統(tǒng)計(jì)值I2評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的異質(zhì)性。首先對(duì)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.05、I2≤50%，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P<0.05、I2>50%，認(rèn)為各研究間存在較大異質(zhì)性，則進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，盡可能尋找異質(zhì)性原因，若仍無(wú)法消除異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)初步檢索獲得文獻(xiàn)531篇，其他途徑補(bǔ)充獲得文獻(xiàn)6篇，經(jīng)EndNote X8軟件去重、篩選后，剩余444篇。經(jīng)研究員仔細(xì)閱讀題目和摘要，排除非納入結(jié)局指標(biāo)、研究類型非隨機(jī)對(duì)照研究、干預(yù)措施非認(rèn)知功能療法、非NSCLBP人群等文獻(xiàn)425篇。通過(guò)閱讀剩余的19篇文獻(xiàn)全文，進(jìn)一步排除14篇文獻(xiàn)，最終納入5篇文獻(xiàn)[14-18]，全部為英文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的5篇文獻(xiàn)全為英文文獻(xiàn)，來(lái)自3個(gè)不同的國(guó)家；研究發(fā)表年限為2013-2019年，其中2019年發(fā)表研究3項(xiàng)。所有研究對(duì)干預(yù)方法均有詳細(xì)描述，且均有明確的結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，3篇[14,15,17]文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，2篇文獻(xiàn)[16,18]為B級(jí)，5項(xiàng)研究均報(bào)告了具體的隨機(jī)化方式以及分配隱藏方法，3項(xiàng)研究對(duì)研究對(duì)象和結(jié)局測(cè)量者實(shí)施了盲法，1項(xiàng)研究對(duì)研究對(duì)象沒(méi)有實(shí)施盲法。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，見(jiàn)表1-2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 殘疾指數(shù)

4項(xiàng)研究報(bào)告了CFT對(duì)NSCLBP患者殘疾指數(shù)的影響[14-17]，各研究間存在較小的異質(zhì)性(I2=2%)，采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，CFT能有效改善NSCLBP患者殘疾指數(shù)，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.77,95%CI(-0.97,-0.56),P<0.00001],森林圖見(jiàn)圖1。

2.3.2 疼痛強(qiáng)度

4項(xiàng)研究報(bào)告了CFT對(duì)NSCLBP患者疼痛強(qiáng)度的影響[14,15,17,18]，各研究存在異質(zhì)性(I2=60%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示CFT也能有效減輕NSCLBP患者的疼痛感，合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.72,95%CI(-1.08,-0.36),P<0.0001]，森林圖見(jiàn)圖2。

2.4 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖3。本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 CFT對(duì)NSCLBP患者殘疾指數(shù)的影響

圖2 CFT對(duì)NSCLBP患者疼痛強(qiáng)度的影響

圖3 納入 RCT 的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

3.1 認(rèn)知功能療法有利于改善NSCLBP患者的殘疾指數(shù)

NSCLBP是一個(gè)亟待解決的世界性難題，嚴(yán)重的腰背痛使患者出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至失去自我照顧能力、工作能力，給患者、患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究建議，應(yīng)減少NSCLBP患者不必要的治療，并使用患者可以接受的更安全的替代方式[19-21]。本Meta分析顯示，認(rèn)知功能療法能夠改善NSCLBP患者的殘疾指數(shù)，這與CFT的治療作用分不開(kāi)，CFT強(qiáng)調(diào)改變患者對(duì)疼痛治療的生物心理社會(huì)信仰程度，努力提升患者的自我管理病情的能力，并配以個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)治療改善患者殘疾指數(shù)，這也與相關(guān)研究結(jié)果一致[10,11,22]。最近一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，患者疼痛、殘疾與自我效能感有關(guān)，自我效能感越高，殘疾水平越低[23]。盡管在本研究中沒(méi)有分析自我效能感的結(jié)局指標(biāo)，但先前的研究表明[14]，CFT能夠減少患者的焦慮抑郁感。

3.2 認(rèn)知功能療法有利于改善NSCLBP患者的疼痛強(qiáng)度

NSCLBP是最常見(jiàn)的腰背痛，其重要的病理機(jī)制是由于疼痛導(dǎo)致肌緊張，進(jìn)而導(dǎo)致局部血循環(huán)障礙。NSCLBP患者的疼痛特征是高度可變的，且會(huì)隨著時(shí)間波動(dòng)，其臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)，有大部分患者可同時(shí)存在腰部無(wú)力或僵硬感、活動(dòng)受限等，這反映出多種因素對(duì)疼痛機(jī)制的影響[24]。對(duì)NSCLBP的總治療目標(biāo)是改善患者軀體功能，恢復(fù)正?；顒?dòng)，使患者維持正常工作能力。在治療方面，對(duì)于NSCLBP的治療，包括使用肌松肌或弱阿片類藥物的藥物治療、有創(chuàng)治療以及物理治療。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能療法有利于改善NSCLBP患者的疼痛強(qiáng)度，與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[14,15]，CFT是一種靈活的綜合行為方法，其治療疼痛的創(chuàng)新點(diǎn)在于從生物心理學(xué)角度重新構(gòu)思疼痛，同時(shí)消除無(wú)用的信念，克服患者個(gè)人相關(guān)功能參與障礙，并幫助患者采取健康的生活方式，消除影響患者管理疼痛的行為，建立患者自我效能，鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極的健康行為。

4 結(jié)論

CFT可有效改善NSCLBP患者的殘疾指數(shù)，減輕疼痛強(qiáng)度。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員在對(duì)NSCLBP患者進(jìn)行CFT時(shí)，可先成立一個(gè)專業(yè)訓(xùn)練小組，根據(jù)我國(guó)患者個(gè)人情況制定特色化的訓(xùn)練內(nèi)容，還可以與我國(guó)中醫(yī)學(xué)科相結(jié)合，以使CFT效果達(dá)到最大化。

本研究的局限性體現(xiàn)在：雖然全面檢索了中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，但由于CFT較新穎，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，納入的研究均來(lái)自國(guó)外，且納入研究?jī)H有5篇；本研究結(jié)局指標(biāo)較少，沒(méi)有壓力、焦慮情緒等結(jié)局指標(biāo)，且沒(méi)有檢索到經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，未能評(píng)價(jià)CFT的成本效益，這也與納入較少的RCT有關(guān)。因此在未來(lái)的研究中，應(yīng)該開(kāi)展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，同時(shí)也應(yīng)探討出適合我國(guó)NSCLBP患者的CFT模式。此外，在評(píng)價(jià)應(yīng)用效果的同時(shí)，還應(yīng)增加成本-效益分析，以期為NSCLBP患者實(shí)施CFT提供更多的循證證據(jù)。