談栩鋮 趙 琳

1 臨床資料患者男，70歲，2008年12月25日因反復(fù)鼻衄就診。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)26.56×109/L，中性粒細(xì)胞比例0.231，淋巴細(xì)胞比例0.756，紅細(xì)胞計數(shù) 5.16×1012/L，血紅蛋白151 g/L，血小板計數(shù)80×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)20.09×109/L。骨髓穿刺(簡稱骨穿)檢查：淋巴細(xì)胞增殖性骨髓象，淋巴細(xì)胞明顯增生，占36.5%，細(xì)胞大小中等，細(xì)胞質(zhì)豐富，多數(shù)于邊緣可見毛刺狀突起，染色質(zhì)疏松?？紤]患者為淋巴系統(tǒng)增殖性疾病，并進(jìn)行隨訪。2009年2月9日查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)33.10×109/L，血紅蛋白146 g/L，血小板計數(shù)82×109/L。腹部超聲檢查：脾臟明顯增大，長徑164 mm，右側(cè)臥位肋下20 mm。骨穿檢查：骨髓增生水平正常偏高，巨核細(xì)胞易見；粒系占34.5%，可見各階段細(xì)胞；紅系占11.0%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主；淋巴細(xì)胞增生占53.0%，此類細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)邊緣可見“出毛”現(xiàn)象；其他系統(tǒng)受抑制。骨髓免疫組織化學(xué)(簡稱組化)檢查：骨髓增生淋巴樣細(xì)胞，CD20(+)、CD79a(+)、Ki-76(+++)、CD3(-)、UCHL-1(+)、CDE43(-)、CD23(-)。白血病免疫分型：異常細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)50%，異常細(xì)胞表達(dá)B淋巴細(xì)胞抗原DR(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+)、Kappa(+)。骨髓流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：ZAP(+)、CD38(+)、CD5(-)。骨髓細(xì)胞透射電子顯微鏡(簡稱電鏡)檢查：電鏡下見較多單個核細(xì)胞，核大而規(guī)則，呈圓形或腎形，核仁可見；異染色質(zhì)多；細(xì)胞表面有微絨毛狀突起(毛發(fā)樣突起不多)；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器少，有卵圓的線粒體、少量內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，游離核糖體較多，嗜天青顆粒(-)，超微結(jié)構(gòu)符合慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL,B淋巴細(xì)胞為主)。見圖1。2010年6月24日起，患者口服苯丁酸氮芥片，劑量(25或12.5 mg，1次/d)根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果自行調(diào)整。

圖1 患者2009年2月9日骨髓細(xì)胞透射電鏡檢查

2014年8月4日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)105.62×109/L，血紅蛋白136 g/L，血小板計數(shù)60×109/L。腹部超聲檢查：脾臟明顯增大，肋下50 mm。骨穿檢查：骨髓增生水平增高，巨核細(xì)胞可見；粒系占61.5%，可見各階段細(xì)胞；紅系占6.0%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟淋巴細(xì)胞占31.0%。骨髓免疫組化檢查：增生細(xì)胞以髓系為主，夾有少量簇狀分布的小B淋巴細(xì)胞，髓過氧化物酶(大部分+)、磷酸葡萄糖變位酶1(-)、CD20(散在簇狀+)、CD79a(-)、CD3(少量散在+)、CD5(-)、Ki-76(40%+)、CD21(少量+)、bcl-2(-)、白細(xì)胞共同抗原(LCA，+)。白血病免疫分型：淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞25.0%，B淋巴細(xì)胞占88.0%，表達(dá)B淋巴細(xì)胞抗原DR(+)、CD11c(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD38(+)、FMC-7(+)；原始細(xì)胞占有核細(xì)胞4.5%，以B淋巴細(xì)胞系表達(dá)為主。診斷為B細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病(B cell chronic lymphoproliferative disorders,B-CLPD)，遂于2014年8月19日行R-COP方案(利妥昔單抗+環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松)化學(xué)治療(簡稱化療)。2014年8月25日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)58.00×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板計數(shù)56×109/L。2014年9月15日，腹部超聲檢查：脾臟明顯增大，肋下90 mm。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)81.80×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計數(shù)52×109/L。骨穿檢查：骨髓增生水平甚高，巨核細(xì)胞易見；粒系占78.0%，可見各階段細(xì)胞；紅系占8.5%，以中、晚幼紅細(xì)胞為主，成熟淋巴細(xì)胞占11.5%；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP)陰性。BCR-ABL融合基因(P210)呈陽性。2014年9月19日骨髓染色體分析：46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)，其中9,22號染色體易位，為慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloid leukemia，CML)的特征性染色體異常。見圖2。骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查：CD20(+)、CD22(+)、CD25(+)、CD11C(+)、FMC-7(+)、CD200(+)。患者明確診斷為CML，予甲磺酸伊馬替尼300 mg靶向治療94 d，總用量為28.2 g。2014年11月19日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)24.12×109/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)42×109/L，BCR-ABL/ABL國際標(biāo)準(zhǔn)值(IS)為9%。2014年11月21日起行OP方案(長春新堿 2 mg第1天+潑尼松60 mg第1～5天)化療。2015年1月16日體格檢查：脾平臍。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)33.12×109/L，血紅蛋白122 g/L，血小板計數(shù)60×109/L。外周血涂片：中性粒細(xì)胞比例0.180，淋巴細(xì)胞比例0.800，幼稚淋巴細(xì)胞比例0.020。予環(huán)磷酰胺治療?；颊叻谆撬嵋榴R替尼期間反復(fù)出現(xiàn)腹部、雙上肢皮疹和口腔潰瘍，故于2015年4月23日起改予尼洛替尼膠囊300 mg口服，2次/d。2015年8月31日染色體分析：46，XY[20]，BCR-ABL/ABL IS為0.006 4%?；颊卟∏榉€(wěn)定，長期隨訪血常規(guī)，白細(xì)胞計數(shù)控制于20×109～30×109/L，BCR-ABL/ABL IS維持于≤0.01%，間斷予苯丁酸氮芥片25 mg，2次/d，第1～4天。2020年5月19日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)22.6×109/L，血紅蛋白123 g/L，血小板計數(shù)65×109/L。

圖2 患者2014年9月19日骨髓染色體分析，箭頭所示為9,22染色體易位

2 討 論B-CLPD是一組累及外周血和骨髓的成熟B淋巴細(xì)胞克隆增殖性疾病，其臨床特征為中老年發(fā)病，臨床進(jìn)展緩慢，可向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)化，治療后可緩解，但難以治愈；其免疫表型表達(dá)成熟B淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CD19、CD20、CD22)和表面免疫球蛋白(sIg)單一輕鏈(κ或λ)，存在免疫球蛋白重鏈(IgH)和(或)輕鏈(IgL)的基因重排[1]。CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(SLL)為最常見的 B-CLPD，以小淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、脾和淋巴結(jié)聚集為特征。CLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)為外周血中形態(tài)成熟的單克隆B淋巴細(xì)胞計數(shù)≥5×109/L，典型CLL細(xì)胞CD5、CD19、CD43、CD23和CD200抗原呈強陽性表達(dá)，膜免疫球蛋白(常為IgM±IgD)、CD20、CD22和CD79B抗原呈弱陽性，CD10、FMC-7和周期蛋白D1抗原呈陰性[2]。CML屬于慢性骨髓增生性疾病，源于造血干細(xì)胞克隆性異常，具有特異性的費城(Ph)染色體和(或)BCR-ABL融合基因。B-CLPD合并CML較少見。筆者對既往文獻(xiàn)進(jìn)行檢索后發(fā)現(xiàn)CLL合并CML 9例[3-11]、CML繼發(fā)CLL 4例[12-15]、CLL繼發(fā)CML 13例[13-28]、MBL繼發(fā)CML 2例[29-30]。目前認(rèn)為，髓系和淋巴系腫瘤的發(fā)生與進(jìn)展是相對獨立的[15]。

本病例為未確診的慢性淋巴增殖性疾病，在6年后并發(fā)CML。其發(fā)病初期的骨髓免疫組化檢查顯示細(xì)胞表達(dá)為CD19(+)、CD20(+)、CD23(-)、CD5(-)的成熟小淋巴細(xì)胞。經(jīng)過反復(fù)化療4年余,患者外周血白細(xì)胞數(shù)量增多,外周血中出現(xiàn)2群不同標(biāo)記特征的細(xì)胞，分別表達(dá)淋巴系和髓系細(xì)胞標(biāo)記，骨髓免疫組化檢查顯示增生細(xì)胞以髓系為主，夾有少量簇狀分布的小B淋巴細(xì)胞，髓過氧化物酶(大部分+)、磷酸葡萄糖變位酶1(-)、CD20(散在簇狀+)、CD79a(-)、CD3(少量散在+)、CD5(-)、Ki-76(40%+)、CD21(少量+)、bcl-2(-)、LCA(+)。白血病免疫分型顯示淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞的25.0%，B淋巴細(xì)胞占88.0%，表達(dá)B淋巴細(xì)胞抗原DR(+)、CD11c(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD38(+)、FMC-7(+)；原始細(xì)胞占有核細(xì)胞4.5%，以B淋巴細(xì)胞系表達(dá)為主。同時，患者ph染色體陽性、BCR-ABL融合基因(P210)陽性，染色體分析為46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)，以上均證實這2種白血病細(xì)胞起源于不同的惡性克隆細(xì)胞。到目前為止，尚無證據(jù)證明存在一種能夠同時產(chǎn)生白血病淋巴樣和髓系克隆的獨特干細(xì)胞。

B-CLPD繼發(fā)CML更為常見,CLL患者更容易出現(xiàn)第二腫瘤，診斷明確數(shù)年后發(fā)生的非血液系統(tǒng)腫瘤較血液系統(tǒng)腫瘤常見，但也有發(fā)生血液系統(tǒng)腫瘤的報道。CLL繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率高的原因尚不清楚，可能與疾病本身和(或)治療引起的宿主免疫監(jiān)測缺陷有關(guān)。有研究[31]強調(diào)了烷化劑嘌呤類似物聯(lián)合治療有增加治療相關(guān)髓系惡性腫瘤的風(fēng)險。但也有未經(jīng)任何治療而在病程中自然繼發(fā)CML的病例報道。

CML患者發(fā)生第2腫瘤的風(fēng)險相對較小，更多演變?yōu)榧毙云凇Ｓ醒芯縖32]指出，BCR-ABL融合基因可表達(dá)細(xì)胞因子(如IL-3)，使CD34(+)、CD38(-)的祖細(xì)胞產(chǎn)生的B淋巴細(xì)胞增多，從而導(dǎo)致B-CLPD的發(fā)生。也有研究[33]結(jié)果表明，伊馬替尼與DNA修復(fù)機制之間存在相互作用，可能抑制T淋巴細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞。但至今尚無證據(jù)表明酪氨酸激酶抑制劑可誘發(fā)繼發(fā)性惡性腫瘤。

本病例如需明確診斷，仍須行脾臟組織病理學(xué)檢查、淋巴結(jié)活組織病理學(xué)檢查,但因其目前病情穩(wěn)定，長期門診隨訪，未行進(jìn)一步檢查。