葛均波

結(jié)構(gòu)性心臟病(structural heart disease，SHD)的介入治療是近年來心血管介入診療中發(fā)展最快速的領(lǐng)域。隨著SHD的治療新技術(shù)在全世界不斷研發(fā)和推廣，SHD這一概念也逐漸被心內(nèi)科、其他?？坪蜕鐣娝熘?。然而，目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對SHD的定義及其內(nèi)涵的認(rèn)知尚不夠清晰。本文闡述了SHD概念的起源、定義和范疇，總結(jié)了SHD介入治療技術(shù)發(fā)展過程和現(xiàn)狀，并對SHD介入治療的發(fā)展進(jìn)行展望。

1 SHD概念的起源、定義和范疇

在公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)中，尚未查閱到SHD的嚴(yán)格定義。在非公開發(fā)表的文獻(xiàn)中，最早可以追溯到美國的Martin Leon教授在2001年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療(Transcatheter Cardiovascular Therapeutics，TCT)會議開幕式時的演講，他對經(jīng)導(dǎo)管治療技術(shù)進(jìn)行分類時，首次提到SHD這個術(shù)語。2005年先天性、結(jié)構(gòu)性和瓣膜性心臟病的導(dǎo)管介入治療(Catheter Interventions in Congenital, Structural and Valvular Heart Disease，CSI) 會議上， 德國的Horst Sievert教授正式提出SHD這個概念。他指出：SHD是指任何心臟結(jié)構(gòu)的異常,以及任何與心臟和大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病；廣義的SHD是指除原發(fā)心電疾病和冠狀動脈疾病以外導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常的疾病,包括經(jīng)超聲心動圖、MRI、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、心內(nèi)膜活組織檢查(簡稱活檢)等現(xiàn)有的客觀檢查，以及尸體解剖能夠發(fā)現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常；狹義的SHD是指解剖異常引起心臟結(jié)構(gòu)的改變所造成心臟病理生理學(xué)的變化[1]。 在國際上發(fā)表的文獻(xiàn)中，“structural heart disease”還有另外一層意思，即器質(zhì)性心臟病，主要用于心律失常疾病領(lǐng)域，是指相對于心臟功能性改變而言，心臟發(fā)生的器質(zhì)性病變，包括冠心病、心肌病、瓣膜病、心力衰竭等。

2008年，在戴汝平教授倡導(dǎo)下，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組建“SHD”學(xué)組，當(dāng)時認(rèn)為SHD定義尚不完善，初步定義為先天性或獲得性心臟解剖結(jié)構(gòu)異常、缺損、損傷等造成心臟解剖結(jié)構(gòu)、病理生理學(xué)改變的臨床綜合征，主要包括先天性心臟病、獲得性心臟瓣膜病和肥厚型梗阻性心肌病等[2]。2010年，中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會成立了SHD學(xué)組。在我國公開發(fā)表的文獻(xiàn)中，最早由趙世華教授于2009年對SHD的概念進(jìn)行闡述，指出SHD是先天性或獲得性心臟結(jié)構(gòu)異常的統(tǒng)稱，主要包括先天性心臟病、心肌病和心臟瓣膜病[3]。

綜合目前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的認(rèn)識和當(dāng)前技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為SHD是指心電疾病和冠狀動脈疾病以外任何與心臟和臨近心臟的大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病，其特點(diǎn)是可通過矯正或改變心臟和大血管結(jié)構(gòu)來治療所患疾病。具體疾病范疇見圖1，包括：①先天性心臟病[室間隔缺損、房間隔缺損(ASD)、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥等];②心臟瓣膜病(二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣疾病等);③心肌病(肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等);④并發(fā)于其他疾病或者外源性的心臟結(jié)構(gòu)異常(室間隔穿孔、室壁瘤、醫(yī)源性房間隔缺損等)；⑤并發(fā)于其他疾病的導(dǎo)致心臟功能異常并通過改變心臟和大血管結(jié)構(gòu)可得到糾正的疾病或狀態(tài)(如心房顫動導(dǎo)致左心耳功能異常，心力衰竭導(dǎo)致的心臟功能異常)；⑥其他，如心臟內(nèi)血栓、心臟腫瘤、心包疾病等。為了與血管外科和肺血管專科進(jìn)行分工，筆者建議：目前SHD定義中，涉及大血管的疾病只包括動脈導(dǎo)管未閉、瓦氏竇瘤破裂、主動脈-肺動脈窗、主動脈縮窄等少數(shù)幾個臨近心臟的與大血管結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病，不包括肺血管疾病和主動脈夾層等。SHD的治療包括藥物治療、外科手術(shù)和介入治療。目前，介入治療已成為SHD最重要的治療方式。SHD的主要介入治療技術(shù)如下。①先天性心臟病的經(jīng)導(dǎo)管封堵。②傳統(tǒng)的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療術(shù)，主要包括經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)、經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty，PBPV)、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)(percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV)和經(jīng)導(dǎo)管瓣周漏封堵術(shù)等。③新興的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療術(shù),主要包括經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)、經(jīng)皮肺動脈瓣植入術(shù)(percutaneous pulmonary valve implantation，PPVI)、經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)(transcatheter edge-to-edge mitral valve repair，TEER)、經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入術(shù)(transcatheter mitral valve implantation，TMVI)和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療等。④經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)(transcatheter left atrial appendage occlusion)。⑤心肌病的介入治療，包括肥厚型心肌病的經(jīng)皮腔內(nèi)室間隔心肌消融術(shù)(percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA)或射頻消融。⑥心力衰竭的介入治療，如左心室減容術(shù)、心房分流術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管心室輔助裝置等。

圖1 SHD的疾病范疇

2 SHD介入治療技術(shù)發(fā)展簡史

1953年，Rubio-Alvarez等用1根帶導(dǎo)絲的彎頭導(dǎo)管對1例10月齡的肺動脈瓣狹窄患兒實(shí)施肺動脈瓣成形術(shù)，此為公認(rèn)的關(guān)于SHD介入治療技術(shù)最早的臨床報(bào)道。1966年，Rashkind和Miller使用雙腔球囊導(dǎo)管對3例完全大動脈轉(zhuǎn)位的患兒實(shí)施房間隔造口術(shù)。Portsmann在同時期用泡沫塑料制成的栓子實(shí)施了導(dǎo)管封堵術(shù)以治療動脈導(dǎo)管未閉。1974年起，King、Mills、Rashkind等設(shè)計(jì)了先天性心臟病封堵器，雖效果較差、易發(fā)生故障而未得到推廣，但為之后的技術(shù)更新提供了基本思路[4]。直到1997年，Amplatzer設(shè)計(jì)了目前臨床廣泛使用的應(yīng)用鎳鈦合金編織成網(wǎng)、定型為雙盤一腰結(jié)構(gòu)的封堵器后，先天性心臟病的介入治療技術(shù)才真正走向成熟[4]。

1982年，Kan為肺動脈瓣狹窄患者實(shí)施PBPV。1984年，Lababidi成功完成了PBAV。1984年，日本學(xué)者Inoue研制了一種球囊，為二尖瓣狹窄患者實(shí)施PBMV。2000年，Bonhoeffer的團(tuán)隊(duì)為1例接受法洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)肺動脈瓣狹窄合并反流的12歲患兒成功實(shí)施PPVI[5]，開啟經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)治療的新時代。2002年，Cribier 完成了第1例人體TAVR[6]，掀起了SHD介入治療技術(shù)發(fā)展的新潮流。2003年，世界上第1例使用MitraClip系統(tǒng)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)取得成功[7]，開創(chuàng)了經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修補(bǔ)技術(shù)的先河。2012年，丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學(xué)附屬醫(yī)院完成了世界首例人體TMVI，將經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療技術(shù)推向新高潮[8]。

1995年，Sigwart等[9]在英國皇家布魯頓醫(yī)院為3例肥厚型梗阻性心肌病的患者成功實(shí)施了PTSMA。2002年，Horst Sievert報(bào)道了使用PLAATO系統(tǒng)(美國eV3公司)完成經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵術(shù)，標(biāo)志著另外一項(xiàng)重要的SHD介入治療新技術(shù)的誕生[10]。

筆者在2018年中國結(jié)構(gòu)周上指出，SHD治療新技術(shù)的誕生代表了介入心臟病學(xué)的第4次革命的開啟。筆者認(rèn)為，介入心臟病學(xué)第1次革命起始于1929年的有創(chuàng)心臟導(dǎo)管檢查技術(shù)，如心導(dǎo)管檢查、冠狀動脈造影和電生理檢查等的發(fā)明[11]。第2次革命是以單純球囊擴(kuò)張為主的導(dǎo)管治療技術(shù)，以冠狀動脈、肺動脈和二尖瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)為代表。第3次革命是以簡單植入物(冠狀動脈支架、先天性心臟病封堵器)或者簡單起搏、消融技術(shù)為特征的技術(shù)為代表。第4次革命是以復(fù)雜植入物、輸送系統(tǒng)或精準(zhǔn)介入為特點(diǎn)，是導(dǎo)管介入治療技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)到了高級別的產(chǎn)物，代表技術(shù)為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation， TAVI)、經(jīng)MitraClip系統(tǒng)手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管心室輔助裝置、膠囊起搏器、希氏束或左束支起搏、脈沖電場消融、精準(zhǔn)PCI等。

3 SHD介入治療的現(xiàn)狀

21世紀(jì)以來，SHD的介入治療取得了飛躍式進(jìn)展。2007-2019年，共有17款TAVR瓣膜獲得歐洲CE認(rèn)證，新型瓣膜使得TAVR手術(shù)越來越安全、有效。目前，國內(nèi)外瓣膜指南管理均已將外科手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)、高齡的主動脈瓣狹窄患者列為TAVR的適應(yīng)人群[12-13]。2013年，德國的TAVR手術(shù)量已超過主動脈瓣外科手術(shù)。2019年，美國的TAVR手術(shù)量也超過了外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement, SAVR)。見圖2[14]。2020年，全球TAVR完成量級為15萬例。2016年TCT會議上，美國Martin Leon教授預(yù)測，全球TAVR手術(shù)量在2025年將達(dá)到每年28.9萬臺，其市場銷售額將超過冠狀動脈支架。全球已完成超過10萬例經(jīng)MitraClip系統(tǒng)手術(shù)，目前每年約完成2萬例。目前，全球左心耳封堵術(shù)完成量為20萬例，每年約完成5萬例。我國SHD的治療技術(shù)發(fā)展相對緩慢，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心血管內(nèi)科團(tuán)隊(duì)于2010年完成國內(nèi)首例TAVR，2012年完成國內(nèi)首例經(jīng)MitraClip系統(tǒng)手術(shù)[15]。2020年，我國完成TAVR手術(shù)3 500例，左心耳封堵術(shù)達(dá)10 000例，SHD介入治療技術(shù)逐漸步入快速發(fā)展階段。

圖2 美國2012-2019年TAVR病例數(shù)增長情況[14]

目前，多種用于SHD介入治療的新器械和新技術(shù)正在呈現(xiàn)百花齊放、蓬勃發(fā)展的態(tài)勢，包括：二尖瓣介入修復(fù)技術(shù)、TMVI、左心室減容裝置(Parachute和Revivent)、經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入裝置、房間隔分流器、新型的先天性心臟病封堵器、Liwen術(shù)式、新型左心耳封堵器等。SHD介入治療的浪潮正在席卷全球。

4 未來展望

筆者預(yù)見SHD介入治療的發(fā)展熱潮還將持續(xù)至少10年，診療病例數(shù)量呈快速增長。見圖3。未來10～20年在這些方面可能取得發(fā)展和突破：①瓣膜耐久性取得進(jìn)展，例如干瓣、抗鈣化處理、多聚合物材料等技術(shù)取得突破，使得TAVR技術(shù)的適應(yīng)證推廣至年輕患者；②TEER手術(shù)數(shù)量急劇增長，同時新型二尖瓣修補(bǔ)技術(shù)取得突破，促進(jìn)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)在臨床普及，經(jīng)股靜脈二尖瓣置換術(shù)取得突破，成為一種成熟的治療技術(shù)；③經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療技術(shù)成熟，成為三尖瓣反流的常規(guī)治療手段；④新型左心耳封堵器械研發(fā)成功并應(yīng)用于臨床，使得左心耳封堵術(shù)更安全、有效、便捷，極簡式左心耳封堵手術(shù)普遍開展；⑤肥厚型心肌病治療技術(shù)取得進(jìn)展，能開展對肥厚型心肌病更安全、便捷、有效的消融手術(shù)；⑥心力衰竭的介入治療技術(shù)取得突破，向攻克心臟疾病最后的堡壘發(fā)起沖鋒。

FPO為卵圓孔未閉，LAAO為左心耳封堵術(shù)，TMVr為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)，TMVR為經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)圖3 全球SHD數(shù)量增長預(yù)測[16]

稿件整理潘文志