陳利芳 ，李茹 ，金曉飛 ，詹明潔 ，胡漢通

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，杭州 310005；2.山西醫(yī)科大學附屬晉城市人民醫(yī)院，晉城 048026；3.杭州市余杭區(qū)婦幼保健醫(yī)院，杭州 311100）

女性慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般指病程大于6個月，位于盆腔、臍以下的前腹壁、腰骶、臀部的非周期性疼痛。CPP并非特指一種疾病，可由其他婦科疾病引起，其中盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease， PID）后遺 CPP 是最常見的[1]。有調查顯示，我國育齡期婦女CPP的發(fā)病率高達40%，且復發(fā)率可達 25%，由于病情遷延，嚴重影響了患者的工作生活，增加了家庭和社會的經濟負擔[2]。目前西醫(yī)學尚缺乏一種理想的方法治療 PID后遺癥 CPP[3-4]，中醫(yī)學療法是治療本病的主要手段之一且具有明顯的優(yōu)勢[5-7]。中醫(yī)學療法主要包括中藥內服法和外治法（灌腸、針灸、穴位貼敷、穴位注射等），在緩解疼痛、防止復發(fā)方面有一定療效[8-11]。隔藥溫針灸療法將隔藥灸與溫針融為一體，具備溫針灸效應、中藥外治效應和經絡腧穴效應等多重功效，療效顯著，尤其對寒濕凝滯型具有較好的療效，現(xiàn)將相關研究報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的70例PID所致的CPP患者均來自浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院針灸科和婦科門診，并由指定人員進行隨機分組。采用SPSS19.0軟件將70個數(shù)字按照 1：1比例隨機分為兩組，用棕色不透光信封進行隱藏，患者抽取信封。所有患者隨機分為試驗組和針刺組，每組35例。治療過程中試驗組脫落2例（1例因無法按時就診而退出治療；1例因對艾灸過敏，治療時出現(xiàn)皮膚瘙癢，偶見紅色斑片狀皮疹，中途退出治療），針刺組脫落1例（因病情嚴重轉為手術治療）。最后統(tǒng)計分析時，試驗組33例、針刺組34例。兩組患者年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表 1。本研究通過浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院倫理委員會審批（倫理批號ZSLL-KY-2017- 038）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《婦產科學》[12]中相關診斷標準。①既往有盆腔炎性疾病病史，非周期性盆腔痛持續(xù)6個月以上，口服阿片類藥物效果欠佳；②腰骶部酸痛，下腹疼痛、墜脹感，勞累、性交后或排便時加重；③在子宮左右側可觸及條索狀物并有輕度壓痛，盆腔結締組織炎時可觸及片狀增厚或在盆腔一側或兩側觸及包塊；④子宮常呈后位，活動受限或粘連；⑤血常規(guī)可有白細胞總數(shù)或中性粒細胞升高，有炎性包塊時血沉增快，B超檢查可見子宮直腸窩積液、盆腔炎性包塊、輸卵管增粗和積液，陰道或子宮頸分泌物可有異?；驒z出病原菌。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[13]中寒濕凝滯型相關診斷標準。主癥為下腹脹痛有冷感，腰骶脹痛或冷痛不適，帶下量多且色白質稀。次癥為形寒肢冷，疲乏無力，性交、勞累或經期腹痛加重。舌淡暗、苔厚白或滑膩，脈沉弦或弦緊。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)診斷標準；③疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分≥3分；④育齡期女性，年齡 18～50歲；⑤月經周期規(guī)律（推遲或提早少于7 d），在本研究治療周期內（6個月內）無懷孕計劃；⑥患者本人簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①妊娠或哺乳期患者；②近 3個月內接受過針灸治療者；③瘢痕體質，或淺感覺障礙，或皮膚易過敏，或無法耐受艾灸煙味者；④合并其他婦科嚴重疾病而無法配合治療者；⑤由子宮內膜異位癥、盆腔靜脈瘀血等疾病引起相似癥狀者；⑥同時參加影響本研究結果的其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 試驗組

將附子、肉桂、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三棱、莪術和細辛打粉，按一定比例混合后經80目篩，用 20%乙醇溶液進行調制，最后塑形成直徑 3 cm，厚1.5 cm的藥餅，藥餅現(xiàn)做現(xiàn)用。取天樞（雙）、氣海、關元、子宮（雙）、合谷（雙）、足三里（雙）、地機（雙）、三陰交（雙）和太溪（雙）。以上穴位處皮膚常規(guī)消毒后，用華佗牌0.25 mm×40 mm針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）進行針刺，進針得氣后，留針 30 min。留針期間在關元、子宮（雙）處加用隔藥溫針灸。采用特制的隔藥溫針灸裝置（專利號ZL 2017 2 1408672.1），將制備好的藥餅從中心穿過穴位處的針灸針并放置于皮膚上，將艾炷放置于藥餅之上，點燃艾炷，每穴灸2壯。艾灸的熱量既可以通過針體透到皮下，又可以通過藥餅傳達到穴位皮表。

2.2 針刺組

取穴和針具均同試驗組。進針后行提插捻轉手法，得氣后留針30 min。

兩組均每次治療30 min，第1個月每周治療3次，第2～3個月每周治療2次，連續(xù)治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分[14]

在紙片上劃出一條10 cm長的橫線，一端為0表示無痛，另一端為10表示最痛，患者根據(jù)自身感受，在相應的疼痛程度處做記號。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。比較兩組治療前后及隨訪時的均值，數(shù)值越低說明疼痛程度越輕。

3.1.2 盆腔痛客觀體征（McCormack）評分[15]

共有4個方面，包括腹部壓痛或反跳痛（共4個象限）、宮頸舉擺痛、子宮壓痛和左或右附件區(qū)壓痛。0分為無痛；1分為有疼痛主訴，但無面部表情變化及肌緊張；2分為疼痛伴面部表情變化及肌緊張；3分為疼痛表現(xiàn)非常痛苦。詳細記錄兩組患者治療前后及隨訪時4個方面的總評分，數(shù)值越低，說明程度越輕。該項檢查由婦產科?？漆t(yī)生進行操作。

3.1.3 中醫(yī)證候評分[13]

主要癥狀：下腹脹痛有冷感（0分為無；2分為下腹微脹痛有冷感，時作時止；4分為下腹明顯脹痛伴冷感，頻繁發(fā)作；6分為下腹脹痛持續(xù)發(fā)作）；腰骶脹痛或冷痛不適（0分為無；2分為腰骶輕微脹痛伴冷感，時作時止；4分為腰骶明顯脹痛伴冷感，頻繁發(fā)作；6分為腰骶脹痛持續(xù)發(fā)作）；帶下量多，色白質?。?分為無；2分為帶下量稍多；4分為帶下量增多；6分為帶下量明顯增多）。

次要癥狀：形寒肢冷（0分為無；2分為稍形寒肢冷；4分為形寒肢冷較嚴重；6分為明顯形寒肢冷）；疲乏無力（0分為無；2分為輕微疲乏無力；4分為明顯疲乏無力；6分為疲乏無力且影響工作生活）；性交、勞累或經期腹痛加重（0分為無；2分為腹痛輕微加重；4分為腹痛明顯加重；6分為腹痛加重且影響工作生活）。

以上各項評分均在治療前、治療后（治療3個月后）以及隨訪時（治療結束后3個月）各評價1次，共評價3次。

3.1.4 不良反應

在治療過程中記錄患者出現(xiàn)的不良反應。

3.2 療效標準[13]

痊愈：癥狀基本消失，中醫(yī)證候評分改善率≥90%。

顯效：癥狀改善明顯，中醫(yī)證候評分改善率≥70%且＜90%。

有效：癥狀好轉，中醫(yī)證候評分改善率≥30%且＜70%。

無效：癥狀基本無改善，中醫(yī)證候評分改善率＜30%。

中醫(yī)證候評分改善率=[（治療前評分－治療后評分）/治療前評分]×100%。

臨床總有效率=[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前 VAS評分比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后和隨訪時VAS評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后和隨訪時的VAS評分均低于針刺組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明隔藥溫針灸和針刺療法均可緩解患者疼痛，且隔藥溫針灸治療優(yōu)于針刺治療。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時試驗組 33 8.18±1.01 2.55±1.001） 1.27±0.941）針刺組 34 7.88±1.30 3.26±1.161） 2.00±1.151）t值 - 1.051 -2.708 -2.817 P值 - 0.297 0.009 0.006

3.4.2 兩組治療前后McCormack評分比較

兩組治療前 McCormack評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后和隨訪時McCormack評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后和隨訪時的McCormack評分均低于針刺組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明隔藥溫針灸和針刺療法均可改善盆腔痛客觀體征，且隔藥溫針灸治療優(yōu)于針刺治療。詳見表3。

表3 兩組治療前后McCormack評分比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后McCormack評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時試驗組 33 29.03±4.28 12.91±3.151） 5.61±2.251）針刺組 34 29.29±4.80 19.12±2.661） 13.79±2.951）t值 - -2.237 -8.732 -12.743 P值 - 0.813 ＜0.001 ＜0.001

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前主要癥狀評分、次要癥狀評分和總評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后和隨訪時主要癥狀評分、次要癥狀評分和總評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組治療后和隨訪時的主要癥狀評分、次要癥狀評分和總評分均低于針刺組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明隔藥溫針灸和針刺療法均可改善患者癥狀，且隔藥溫針灸治療優(yōu)于針刺治療。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與針刺組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 主要癥狀評分 次要癥狀評分 總評分治療前 15.06±1.39 15.06±1.30 30.12±1.98試驗組 33針刺組 34治療后 6.30±1.331）2） 5.61±1.691）2） 11.91±2.191）2）隨訪時 2.94±1.301）2） 3.06±1.141）2） 6.00±1.681）2）治療前 14.65±1.41 15.44±1.13 30.09±1.78治療后 9.82±1.591） 9.68±1.451） 19.50±2.191）隨訪時 6.44±1.501） 6.15±1.761） 12.59±2.081）

3.4.4 兩組臨床療效比較

隨訪時比較兩組臨床總有效率，試驗組為 100.0%，明顯高于針刺組的 82.4%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表 5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

3.5 安全性評價

在本試驗過程中出現(xiàn) 2例意外情況，均為患者在治療過程中入睡，艾炷不慎掉落燙傷皮膚。其余無難以忍受的不良反應。

4 討論

慢性盆腔痛發(fā)病比較隱匿，病因較復雜，診斷多困難。盆腔炎性疾病所致的慢性盆腔痛發(fā)生率約為55.56%[15]，在中醫(yī)學中可歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“痛經”等范疇。中醫(yī)學認為本病由于經期或產后，胞宮空虛，外邪乘虛內侵，與氣血搏結，致經絡氣血受阻，沖任帶脈失調所致；病理因素主要包括寒濕、熱毒、瘀血等。寒濕凝滯型患者多達46%，屬于較常見的臨床證型，也是較容易復發(fā)的證型[16]。多項針灸治療慢性盆腔炎的臨床研究[17-21]中采用的干預手段有隔藥餅灸、中藥穴位熱敷、藥艾條溫和灸和穴位注射。溫針灸作為艾灸與針刺相結合的一種治療方法，是治療寒濕凝滯型慢性盆腔炎性后遺慢性盆腔痛較為理想的方法[22-25]。臨床發(fā)現(xiàn)單純進行隔藥餅灸或者單純溫針灸，其刺激量稍顯薄弱，溫通力度欠缺。隔藥餅灸的熱量滲透力不夠，而下腹部溫針灸存在較多的燙傷隱患，并且部分患者腹壁薄，進針深度不夠，難以進行溫針灸操作。因此，筆者采用隔藥溫針灸療法，可以將隔藥灸和溫針灸兩種療法融為一體，既加大了刺激量，又可以避免溫針灸療法的一些弊端。

附子氣性雄悍，走而不守，能溫經通絡，祛除經絡寒濕外邪，故有較強的散寒止痛作用，對寒濕所致盆腔痛具有較好的療效，用為主藥。肉桂具有補火助陽、散寒止痛、溫經通脈、引火歸原的作用，選為臣藥，但肉桂用量不宜過大，因肉桂屬于香料，具有一定的致敏性，反復多次使用容易導致局部皮膚的遲發(fā)性變態(tài)反應。乳香、沒藥等活血化瘀藥可改善盆腔微循環(huán)，促進血腫、包塊的吸收，抑制組織異常增生，防止粘連，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消水腫等作用[26-28]。五靈脂、蒲黃可以增加子宮收縮力，降低血管通透性，促進腫塊吸收，而且蒲黃所含黃酮類化合物可能是發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的有效成分[29-32]。三棱、莪術可抑制血小板聚集及抗血栓形成，加快血液流動，活血化瘀，緩解盆腔痛。細辛性溫，有小毒，歸心、肺、腎經，有祛風、散寒、溫肺、行水、開竅的作用，細辛屬于馬兜鈴科草本，內服有腎毒性，外用散寒除濕止痛之力強，較為安全。本方中的附子、肉桂、細辛溫經通絡、驅寒除濕，乳香、沒藥活血化瘀止痛，配伍五靈脂、蒲黃、三棱、莪術破血行氣止痛，全方共用能達到溫經通絡、散寒除濕、活血行氣止痛的功用。

位于盆腔局部的關元、子宮（雙）三穴作為主要穴位，施以隔藥溫針灸療法。關元穴位于前正中線，神闕下3寸，乃足三陰經和任脈之氣交會之處，小腸之募穴，“男子藏精，女子蓄血”之處。《備急千金要方》：“絕子侐血在內不下，小腹?jié)M，石水痛，刺關元入二分，灸七壯。在臍下三寸，又主引脅下脹，奔豚寒，小便數(shù)泄不止?！标P元可大補元氣，溫里止痛，調理下焦，為治療男女一切生殖泌尿系疾病之要穴。若針感直達會陰部，療效最佳。子宮穴位于神闕下 4寸，前正中線旁開 3寸，為經外奇穴。從解剖角度來看，子宮穴為雙側附件在體表的投影區(qū)，專治胞宮諸疾患?，F(xiàn)代研究顯示，子宮穴能夠直接刺激患者的盆腔組織，加速盆腔的血液循環(huán)，促進炎癥吸收，減輕疼痛[33]。以上二穴位于盆腔區(qū)域，又為主穴，故采用隔藥溫針灸療法，其余穴位采用針刺療法。其中天樞穴行氣通腹、活血化瘀，氣海穴溫養(yǎng)沖任、化濕理氣，合谷穴行氣止痛，地機穴健脾利濕止痛，足三里和三陰交補氣活血，太溪穴補腎。以上諸穴共用，以奏溫腎祛寒、健脾利濕之功效。

本研究以寒濕凝滯型患者作為研究對象，大部分患者病程較長，且接受過抗生素、中藥口服或中藥灌腸等治療，短期療效較好，但容易反復發(fā)作，部分患者已經難以忍受長期口服中藥之苦。本研究采用隔藥溫針灸治療寒濕凝滯型患者，將溫陽散寒、通絡止痛的中藥外用，并與針灸相結合，艾絨燃燒產生的熱量通過毫針的針體和藥餅傳遞到穴位表面和內部，從而發(fā)揮中藥、艾灸、針刺的多重功效。

綜上，隔藥溫針灸療法與單純針刺比較，在緩解盆腔疼痛和改善癥狀方面具有明顯優(yōu)勢，研究中所使用的隔藥溫針灸裝置已經獲得新型實用專利，具有一定的應用價值。