解書山，宋莎莎

（1.濮陽市第二人民醫(yī)院，濮陽 457000；2.濮陽市第三人民醫(yī)院，濮陽 457000）

痛風性關節(jié)炎是人體內部持續(xù)性尿酸升高，嘌呤代謝紊亂，導致尿酸鹽沉積而引起的關節(jié)炎。近年來，隨著我國居民飲食結構發(fā)生改變，生活水平的提高，其發(fā)病率逐年上升，中老年男性是高發(fā)人群，發(fā)病年齡前移[1]。痛風性關節(jié)炎的臨床特點為痛風石沉積，可導致尿酸水平升高，痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，隨病情進展可導致關節(jié)畸形，病程長的患者可能發(fā)生急性腎衰竭與尿毒癥，患者的身心健康與生命受到嚴重危害[2]。三痹湯出自《婦人大全良方》，此方加減化裁可用于治療老年致肝腎虛損，風寒濕痹日久，具有補氣血、益肝腎、祛風濕等功效[3]。目前，中醫(yī)針灸逐漸用于治療痛風性關節(jié)炎，符合中醫(yī)辨證論治的基礎原則，臨床療效得到認可，具有標本兼治的臨床療效[4]。本文將觀察針刺結合三痹湯加減對痛風性關節(jié)炎患者的臨床療效及對患者免疫功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年5月至2019年6月在濮陽市第二人民醫(yī)院和濮陽市第三人民醫(yī)院接受診治的痛風性關節(jié)炎患者 120例，按照完全隨機法將患者分為對照組和聯合組，每組60例。對照組中男37例，女23例；年齡32～67歲，平均年齡（45±8）歲；病程4個月至17年，平均病程（8.2±3.5）年。聯合組中男33例，女27例；年齡33～66歲，平均年齡（44±8）歲；病程3個月至16年，平均病程（8.1±3.6）年。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《原發(fā)性痛風診斷和治療指南》[5]中相關診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中相關診斷標準。濕熱蘊結型為下肢小關節(jié)猝然紅腫熱痛，拒按，觸之局部灼熱，伴發(fā)口渴、舌紅及心煩不安。瘀熱阻滯型為關節(jié)腫脹，局部酸麻疼痛，伴有面浮足腫、目眩、脈緩。肝腎陰虛型為關節(jié)痛如被杖、關節(jié)變形、步履艱難、屈伸不利。

1.3 納入標準

①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)診斷標準；③尿酸（uric acid， UA）水平超過正常范圍；④患者及家屬知情并簽署同意書。

1.4 排除標準

①合并心、腎、肝、肺與造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病患者；②風濕性、類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作者；③正在進行與本病相關的其他治療者；④患有嚴重精神疾病者。

2 治療方法

兩組均給予基礎治療，進行痛風知識教育，飲食主要以水果、植物蛋白、蔬菜為主，限制蛋白質、高脂肪的攝入量，多飲水，拒絕食用辛辣食品。

2.1 對照組

在基礎治療的基礎上予三痹湯加減口服治療。藥方組成為獨活15 g，桂枝10 g，生黃芪30 g，秦艽15 g，黨參15 g，熟地黃20 g，茯苓15 g，牛膝15 g，炙甘草6 g，杜仲 20 g，細辛 3 g，當歸 20 g，防風 15 g，白芍 15 g，續(xù)斷15 g，川芎15 g。手足麻木、發(fā)涼者加川烏6 g和附子6 g；關節(jié)疼痛加羌活15 g；關節(jié)腫脹發(fā)熱加知母15 g和生石膏30 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服。

2.2 聯合組

在對照組治療基礎上給予針刺治療。取三陰交（雙）、曲池（雙）、足三里（雙）、陰陵泉（雙）及阿是穴；根據患者關節(jié)腫痛部位配穴，踝關節(jié)腫痛者配解溪、昆侖；肘關節(jié)腫痛者配合谷；腕關節(jié)腫痛者配合谷、陽池、外關；膝關節(jié)腫痛者配陽陵泉、血海、膝眼。穴位局部常規(guī)消毒后，用一次性無菌毫針進行直刺，得氣后以提插補瀉與捻轉補瀉相結合行手法，留針 30 min。阿是穴進行局部毫針圍刺法。每日治療1次。

兩組均每周治療6次，12次為1個療程，共治療1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 癥狀體征評分

比較治療前后兩組癥狀體征評分。疼痛采用視覺模擬量表（visual analogue scale， VAS）評分進行評價，患者根據疼痛程度自行評分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。紅腫、活動度及關節(jié)功能采用五級評分法，極重度為4分，重度為3分，中度為2分，輕度為1分，無癥狀為0分。

3.1.2 UA、黃嘌呤氧化酶（xanthione oxidase， XOD）及超氧化物歧化酶（superoxide dismutase， SOD）水平檢測

治療前后分別于清晨抽取患者空腹靜脈血 5 mL，置于一次性真空無抗凝劑的采血管中。在20℃～25℃環(huán)境下進行凝血60 min，3000 r/min離心處理10 min，分離血清，在-20℃環(huán)境中保存。采用全自動分析儀（奧林巴斯AU5400）檢測UA水平；采用酶聯免疫吸附法檢測XOD和SOD水平。

3.1.3 T淋巴細胞亞群CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平檢測

采用放射免疫分析法檢測 CD3+、CD8+及 CD4+/CD8+水平。

3.1.4 白細胞介素（interleukin， IL）-8、IL-1 及 C反應蛋白（C-reactive protein， CRP）水平檢測

采用酶聯免疫吸附法檢測IL-8、IL-1及CRP水平。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]中相關標準。

顯效：關節(jié)功能恢復正常，臨床癥狀消失，UA水平恢復正常。

有效：關節(jié)功能有所改善，主要癥狀基本消失，UA水平有所下降。

無效：關節(jié)功能、臨床癥狀及UA水平均無改善。

臨床總有效率=[（顯效例數＋有效例數）/總例數]×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數據采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較

兩組治療前血UA、XOD及SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血UA、XOD水平均較治療前降低（P＜0.05），而血SOD水平均較治療前升高（P＜0.05）。聯合組治療后血UA、XOD水平低于對照組（P＜0.05），聯合組治療后血SOD水平高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較 （±s）

表1 兩組治療前后血UA、XOD及SOD水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 UA（μmol/L） XOD（U/L） SOD（U/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 278.54±26.81 243.25±24.431） 70.52±9.87 64.41±7.251） 27.53±2.16 40.25±4.091）聯合組 60 278.56±26.82 198.72±20.141） 70.54±9.88 51.27±5.021） 27.51±2.15 47.58±5.131）t值 - 0.004 10.891 0.011 11.541 0.051 8.654 P值 - 0.997 0.001 0.991 0.001 0.960 0.001

3.4.2 兩組治療前后血清 CD3+、CD8+及 CD4+/CD8+水平比較

兩組治療前血清CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血清CD3+及 CD4+/CD8+水平均較治療前升高（P＜0.05），而CD8+水平均較治療前降低（P＜0.05）。聯合組治療后血清 CD3+及 CD4+/CD8+水平高于對照組（P＜0.05），而CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后CD3+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 CD3+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 56.32±3.48 59.65±5.241） 41.29±10.24 37.52±8.571） 0.85±0.08 1.12±0.111）聯合組 60 56.38±3.46 62.47±6.151） 41.21±10.26 33.25±6.111） 0.83±0.06 1.50±0.181）t值 - 0.095 2.704 0.043 3.143 1.549 13.951 P值 - 0.925 0.008 0.966 0.002 0.124 0.001

3.4.3 兩組治療前后血清IL-8、IL-1及CRP水平比較

兩組治療前血清IL-8、IL-1及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后血清IL-8、IL-1及CRP水平均較治療前降低（P＜0.05）；聯合組治療后血清 IL-8、IL-1及 CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后IL-8、IL-1及CRP水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后IL-8、IL-1及CRP水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 IL-8（μg/L） CRP（mg/L） IL-1（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 38.52±5.37 29.94±3.581） 85.42±11.27 58.71±8.541） 51.17±8.62 42.08±6.511）聯合組 60 38.54±5.38 20.81±2.101） 85.43±11.28 33.19±6.171） 51.19±8.63 34.51±4.121）t值 - 0.020 17.041 0.005 18.760 0.013 7.611 P值 - 0.984 0.001 0.996 0.001 0.990 0.001

3.4.4 兩組治療前后癥狀評分比較

兩組治療前疼痛、紅腫、活動度及關節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后疼痛、紅腫、活動度及關節(jié)功能評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；聯合組治療后疼痛、紅腫、活動度及關節(jié)功能評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后癥狀評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數 疼痛 紅腫 活動度 關節(jié)功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 60 4.48±1.13 1.93±0.481） 1.95±0.30 1.31±0.361） 1.58±0.47 0.91±0.291） 1.67±0.51 0.94±0.201）聯合組 60 4.50±1.14 0.69±0.131） 1.96±0.31 0.68±0.121） 1.57±0.46 0.52±0.121） 1.69±0.52 0.53±0.081）t值 - 0.097 19.311 0.180 12.861 0.118 9.625 0.213 14.741 P值 - 0.923 0.001 0.858 0.001 0.906 0.001 0.832 0.001

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后，聯合組臨床總有效率為 93.3%，對照組為 71.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 （例）

4 討論

中醫(yī)學中痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制為肝、腎、脾功能失調，屬于“痹證”范疇，伴隨痰瘀、濕濁、熱毒阻滯關節(jié)，不通則痛，病因為飲食無制無度，外遇風、寒、濕等邪氣，嗜食肥甘厚膩致內郁痰濕合而發(fā)病[8-9]。痛風性關節(jié)炎呈本虛標實型，脾升清降濁失司、兼外感邪毒、熱濁毒內生，脾失健運作為根本病因，導致濕熱痰瘀阻經絡，氣血運行不暢[10-11]。三痹湯加減方中，獨活祛風除濕、通痹止痛；桂枝散寒止痛、發(fā)汗解表；生黃芪補氣固表、利水；秦艽祛風濕、止痹痛；潞黨參補中益氣、健脾益肺；熟地黃通血脈、益氣；茯苓利水滲濕、健脾；懷牛膝散瘀血、消癰腫；炙甘草緩急止痛、補脾益氣；杜仲強筋骨、補肝腎；細辛祛風散寒、開竅；炒當歸止痛寧神、補血和血；防風勝濕止痛、祛風解表；白芍平肝止痛、養(yǎng)血調經；續(xù)斷強筋骨、補肝腎；川芎祛風止痛、活血行氣。

痛風性關節(jié)炎發(fā)作可導致UA水平升高，導致尿酸鈉結晶沉積于周圍組織及關節(jié)，刺激機體發(fā)生炎性反應[12-15]。本研究結果中，聯合組治療后UA、XOD水平低于對照組，SOD水平高于對照組；表明針刺聯合三痹湯加減治療較單一三痹湯加減治療顯著降低UA、XOD水平，并提高SOD水平。SOD可干擾脂質過氧化反應的發(fā)生，保護細胞的功能及結果的穩(wěn)定，減輕其對機體細胞的損害，維持其正常的生理代謝活動[16-18]。本研究結果中聯合組治療后 CD3+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組；表明針刺聯合三痹湯加減治療可顯著提高患者免疫功能。IL-8的生物活性主要是趨化中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎癥局部引起炎癥或變態(tài)反應，主要是由單核-巨噬細胞、中性粒細胞產生[19-21]。CRP屬于炎性指標，是急性時相蛋白，在機體發(fā)生感染時，水平可大大增加，可反映感染的嚴重程度，在免疫應答與合成多種重要調節(jié)因子中有著重要的作用[22-24]。IL-1是炎癥調節(jié)的始動因素，在中性粒細胞趨化與激活過程中起重要作用，在痛風性關節(jié)炎中起重要的作用，主要由單核-巨噬細胞產生[25-26]。本研究中聯合組治療后IL-8、CRP及IL-1水平低于對照組；表明針刺聯合三痹湯加減治療可有效降低患者炎癥反應。

圍刺指多針向病變中心刺入，針感強，迅速改善患側關節(jié)局部血液循環(huán)，可增強對患側受累關節(jié)的刺激量，可增強清熱利濕、軟堅散結、活血化瘀、疏通經絡等作用[27-29]。本研究中聯合組治療后疼痛程度、紅腫程度、活動度及關節(jié)功能低于對照組；說明針刺聯合三痹湯加減治療能有效改善癥狀。針灸調理機體的臟腑功能，降低了炎性細胞因子與 UA水平，改善患者體內異常的神經遞質與炎性物質，迅速止痛消腫，抑制局部炎癥反應[30-31]。本研究結果顯示，聯合組總有效率高于對照組；說明針刺聯合三痹湯加減治療的臨床療效優(yōu)于單一三痹湯加減治療。聯合治療具有調節(jié)免疫、抗炎、通絡止痛等功效[32]。

綜上所述，針刺聯合三痹湯治療痛風性關節(jié)炎臨床療效優(yōu)于單一三痹湯治療，可緩解癥狀，提高患者免疫功能，降低尿酸水平與炎癥反應。