王學文，譚峰，李丹丹，詹杰，方美鳳，黎鳴，王海僑，陳文霖

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院，佛山 528000）

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke， AIS）是最常見的卒中類型，發(fā)病趨勢逐年增多，占我國卒中的69.6%～70.8%[1-3]。AIS引起的肢體癱瘓由于腦缺血后損傷皮質(zhì)脊髓束，引起中樞神經(jīng)運動傳導(dǎo)障礙，而中樞運動傳導(dǎo)障礙的檢測以往很大程度上依賴中樞傳導(dǎo)時間（central conduct time， CCT）的測定。CCT 對揭示亞臨床病變雖有裨益，但它并不與患者運動缺損直接相關(guān)。如何客觀定量評價AIS神經(jīng)及運動功能缺損程度是非常重要的。目前，國內(nèi)外多數(shù)是采用相應(yīng)的量表評價，有一定的主觀性，易出現(xiàn)偏差。三重刺激技術(shù)（triple stimulation technique， TST）是利用經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation， TMS）和外周電刺激的兩次對沖技術(shù)，連接中樞到外周的傳導(dǎo)，抑制運動誘發(fā)電位的去同步化，測定 TMS興奮的脊髓運動神經(jīng)元（motor neurons， MNs）百分比，直接分析運動神經(jīng)元丟失情況，可客觀定量檢測皮質(zhì)脊髓束在AIS傳導(dǎo)的缺損程度[4]，為AIS患者中樞運動傳導(dǎo)障礙與運動功能狀況的研究提供了一個準確而客觀的量化指標[5-7]。電針是治療 AIS的有效手段，但其對皮質(zhì)脊髓束修復(fù)的影響的報道甚少。本研究通過觀察電針陽明經(jīng)穴對AIS患者運動功能及皮質(zhì)脊髓束損傷程度的影響，從皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能修復(fù)的角度，探討電針治療AIS的作用機制，同時通過TST檢測判斷臨床康復(fù)治療決策及預(yù)后，為AIS治療提供新的思路與依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入73例2018年6月至2019年4月在佛山市中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的 AIS患者，將其按就診順序編號，根據(jù)隨機數(shù)字表法進行隨機分組，治療組37例、對照組36例。隨機選取體檢中心20名健康人作為TST健康參考值的測定對象。健康人中男11例，女9例；年齡42～69歲，平均年齡（60±9）歲。健康人群、治療組、對照組在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組和對照組的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index， BMI）和基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

AIS診斷標準符合《2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中相關(guān)診斷標準，且經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診。

1.3 納入標準

①符合AIS診斷標準；②存在肢體運動功能障礙；③病程 1～14 d；④意識清醒，病情穩(wěn)定，年齡 30～80歲；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①腦外傷、腦腫瘤、周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致肢體功能障礙者；②合并肝腎功能不全者；③合并嚴重言語、認知障礙者；④伴有血栓及凝血性疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組

給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療?？寡“逯委煟诜⑺酒チ?，每次100 mg，每日1次；不耐受則改用口服氯比格雷，每次75 mg，每日1次）、調(diào)脂穩(wěn)斑治療（口服阿托伐他汀鈣，每次20 mg，每晚1次）、改善腦循環(huán)治療（曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液10 mL加入250 mL0.9%NaCl注射液中，連續(xù)治療14 d）、其他調(diào)控血壓、控制血糖、早期康復(fù)和心理干預(yù)治療。連續(xù)治療2周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上，予電針治療。取患側(cè)陽明經(jīng)穴位，上肢為肩髃、曲池、手三里和合谷，下肢為髀關(guān)、伏兔、梁丘、足三里、豐隆和解溪。采用 0.25 mm×40 mm的無菌針灸針直刺1.2寸，并接G6805-Ⅱ型電針治療儀，頻率 20 Hz，選斷續(xù)波，強度以患者耐受為宜，留針20 min。每日1次，每周6次，連續(xù)治療2周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 TST檢測

治療前后分別行TST檢測。TST波幅比率和TST面積比率是第二個主要偏移的TST測試值（TST test）和TST對照反應(yīng)（TST control）的波幅比率和面積比率（TST test/TST control），用來評估TMS興奮的脊髓運動神經(jīng)元的比例，可表明傳導(dǎo)障礙的百分比。

3.1.2 神經(jīng)功能、運動功能和日常生活能力的評分

治療前后分別采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、簡化Fugl-Meyer運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment， FMA）、改良 Barthel 指數(shù)（modified Barthel index， MBI）評估神經(jīng)功能、運動功能及日常生活能力。

3.1.3 不良反應(yīng)

在治療過程中，觀察并記錄不良事件和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 AIS患者與健康人TST測量結(jié)果比較

在急性期，AIS患者TST test/TST control比值明顯高于健康人（P＜0.05）。詳見表2。

表2 AIS患者與健康人TST測量結(jié)果比較 （±s，%）

表2 AIS患者與健康人TST測量結(jié)果比較 （±s，%）

注：與健康人比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) T S T t e s t/T S T c o n t r o l比值A(chǔ) I S 患者 7 3 5 9.1 8±3.7 8 1）健康人 2 0 8 6.8 0±0.6 0

3.3.2 兩組治療前后TST test/TST control比值比較

兩組治療前TST test/TST control比值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后TST test/TST control比值均較治療前升高（P＜0.05）；兩組治療前后TST test/TST control比值的差值比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后TST test/TST controI比值比較（±s，%）

表3 兩組治療前后TST test/TST controI比值比較（±s，%）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值治療組 37 26.29±5.31 59.62±3.981） 33.32±6.302）對照組 36 28.17±3.42 59.62±3.551） 30.61±6.30

3.3.3 兩組治療前后NIHSS、FMA和MBI評分比較

兩組治療前NIHSS、FMA和MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療后NIHSS評分均較治療前降低（P＜0.05），而FMA和MBI評分均較治療前升高（P＜0.05）；治療組治療后NIHSS、FMA和MBI評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后NIHSS、FMA和MBI評分比較 （±s，分）

表4 兩組治療前后NIHSS、FMA和MBI評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 NIHSS評分 FMA評分 MBI評分治療組 37 治療前 6.46±2.23 22.26±12.30 21.68±7.23治療后 3.08±1.811）2） 62.74±10.231）2） 61.43±9.451）2）對照組 36 治療前 6.28±1.68 15.57±12.18 17.31±8.15治療后 4.03±1.881） 63.03±9.671） 61.36±7.121）

3.4 安全性評價

在研究過程中兩組均未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

急性缺血性卒中具有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率和病死率高的特點，可導(dǎo)致肢體運動功能障礙、吞咽功能障礙、失語等，是臨床治療的難點，嚴重地危害著患者的心身健康，給個人、家庭、社會帶來了沉重負擔[9]。AIS患者肢體運動功能受損，由腦缺血損傷皮質(zhì)脊髓束，使中樞神經(jīng)運動傳導(dǎo)障礙所致。TST是一種結(jié)合TMS和外周刺激的對沖技術(shù)，通過兩次對沖，連接中樞到外周的傳導(dǎo)，抑制運動誘發(fā)電位的去同步化，量化評估皮質(zhì)脊髓束-運動傳導(dǎo)通路損傷程度。第二個主要偏移的波幅和面積比率 TST測試和對照反應(yīng)用來估計TMS興奮的脊髓運動神經(jīng)元的比例，可客觀定量分析早期皮質(zhì)脊髓束傳導(dǎo)功能部分障礙[4]。TST的主要觀察指數(shù)TST test/TST control理論上是100%，任何出現(xiàn)上運動神經(jīng)元（upper motor neuron， UMN）丟失、中樞軸索損害、神經(jīng)損害或傳導(dǎo)阻滯、周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯均可引起波幅的改變。該技術(shù)穩(wěn)定可靠，可重復(fù)性好，多項研究表明正常人TST test/TST control低限約為90%，小于 10%的變異視為正常[10-12]。目前，臨床上 TST主要用于評估 UMN損害的疾病[13-16]及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，UMN損傷如多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、肯尼迪病、帕金森綜合征、脊髓小腦性共濟失調(diào)、腓骨肌萎縮癥等；周圍神經(jīng)病變[17-19]如多灶性運動神經(jīng)病、慢性炎性脫鞘性多發(fā)神經(jīng)病、神經(jīng)源性胸廓出口綜合征等，但涉及卒中方面研究甚少。TST較傳統(tǒng)的運動誘發(fā)電位（motor evoked potential， MEP）在測量皮質(zhì)脊髓束損傷方面更敏感，約為MEP的2.75倍[20]；下運動神經(jīng)單位損傷患者的 TST波幅比也下降，但中樞運動傳導(dǎo)時間（central motion conduct time， CMCT）正常。因此TST波幅比下降結(jié)合CMCT延遲評估UMN損傷程度，可以作為一種早期篩選和評價運動通路損害的靈敏手段。

本研究結(jié)果顯示急性缺血性卒中患者 TST test/TST control比值較健康人組明顯下降，提示AIS患者早期存在運動神經(jīng)元丟失或皮質(zhì)脊髓束受損，而且可被定量測出其受損程度。目前另外一種皮質(zhì)脊髓束損害檢測方法磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging， DTI），一種能有效觀察和追蹤腦白質(zhì)纖維束的非侵入性的磁共振成像技術(shù)，能夠提供腦的解剖結(jié)構(gòu)和功能信息，較好顯示出白質(zhì)纖維如皮質(zhì)脊髓束、鉤束、上下縱束、下額枕束的變化。DTI注重皮質(zhì)脊髓束結(jié)構(gòu)，而不能反應(yīng)皮質(zhì)脊髓束的功能狀態(tài)，缺乏靈敏性及預(yù)見性，國外研究已表明 ALS早期診斷價值有限[21]，而 TST恰恰可以靈敏檢測出皮質(zhì)脊髓束早期受損的程度[22]，尤其是其形態(tài)結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生明顯改變時。本研究發(fā)現(xiàn)，TST能早期客觀、準確地反應(yīng)出皮質(zhì)脊髓束損傷程度，合理評估 AIS早期運動功能缺損程度。因此，TST為臨床制定AIS治療策略及判斷預(yù)后提供了有力的依據(jù)。

陽明多氣多血，陽明為宗筋之長。電針陽明經(jīng)穴位可振奮經(jīng)絡(luò)之氣、疏經(jīng)活血、調(diào)理臟腑、平衡陰陽、調(diào)節(jié)全身之氣血。大量臨床研究表明，電針治療 AIS療效確切，用于急性期是安全的，且可降低6個月時的病死率或殘疾率[3，6]。

本研究表明，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上電針陽明經(jīng)穴可明顯改善急性缺血性卒中患者皮質(zhì)脊髓束損傷程度、運動功能、神經(jīng)功能及日常生活能力，與相關(guān)研究結(jié)論一致[7，23]。早期電針陽明經(jīng)穴對促進急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有一定作用，提示可能與電針修復(fù)皮質(zhì)脊髓束和重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路有關(guān)。