朱偉堅，王茵萍，高岑，周靜珠，盧靜，陳歡，張朝暉

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南京 210029）

結(jié)腸癌是一種臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，已高居我國惡性腫瘤的第 3～5位[1]。目前，外科手術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療方法。雖然加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的理念和方案已經(jīng)在國內(nèi)一些醫(yī)院逐步開展起來，但是許多患者還是存在術(shù)后腹部疼痛，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢，早期經(jīng)口進食和下床活動晚，住院時間長等多種問題。這其中有多方面的因素，但是有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和促進術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)是快速康復(fù)外科中的重要環(huán)節(jié)。以往的研究發(fā)現(xiàn)電針療法具有很好的鎮(zhèn)痛和促進胃腸道運動的作用，所以，本研究通過采用電針療法聯(lián)合術(shù)后常規(guī)治療的方法觀察結(jié)腸癌患者術(shù)后康復(fù)情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月至2017年10月江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科接受結(jié)腸癌手術(shù)的住院患者86例，采用隨機數(shù)字表法進行分組。每一個隨機數(shù)字對應(yīng)一個密封、不透光的信封，信封上的編號即為患者入選的順序號，打開信封后按照信封內(nèi)提示的方法進行操作。納入患者被隨機分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中男29例，女14例；年齡28～77歲，平均年齡（61±11）歲；升結(jié)腸癌19例，橫結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌19例。對照組中男29例，女14例；年齡31～75歲，平均年齡（60±12）歲；升結(jié)腸癌 21例，橫結(jié)腸癌1例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌15例。兩組性別、年齡、結(jié)腸癌部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查（倫理批號2017-SR-048）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生計生委頒發(fā)的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015年版）》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 18～78歲，男女不限；②江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科住院病例，并有病案記載；③符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)腸鏡及病理檢查證實為原發(fā)性結(jié)腸癌并行結(jié)腸癌根治術(shù)者；④術(shù)前心肺功能檢查基本正常者；⑤患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①參加本研究的同時參加其他臨床試驗者；②有驚厥病史者，孕婦或精神狀態(tài)異常不能合作者；③患有嚴(yán)重的肝臟、腎臟疾病或嚴(yán)重心功能不全者；④在術(shù)后試驗前出現(xiàn)嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥無法控制者；⑤患有血液系統(tǒng)疾病或?qū)︶槾踢^敏等無法接受針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

在手術(shù)前后圍手術(shù)期使用加速康復(fù)外科的常規(guī)治療方法[3]。包括術(shù)前評估及宣教；術(shù)前腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食禁飲；術(shù)前麻醉用藥；預(yù)防性抗生素的使用；麻醉方案的合理運用；手術(shù)方式的合理選擇；放置鼻胃管；避免術(shù)中低溫；圍手術(shù)期液體治療；腹腔引流；尿道引流；術(shù)后惡心、嘔吐的治療；預(yù)防腸麻痹以及促進胃腸蠕動；術(shù)后止痛；術(shù)后營養(yǎng)治療；術(shù)后早期下床活動等各項對癥支持治療。從術(shù)后第1天開始連續(xù)觀察和記錄相關(guān)癥狀直至患者出院。

2.2 觀察組

圍手術(shù)期在對照組的治療基礎(chǔ)上，另于術(shù)后第 1至第5天采用電針治療。取足三里（雙），上巨虛（雙）、下巨虛（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）（穴位定位根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）。穴位皮膚常規(guī)消毒后，用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針刺入穴位，深度根據(jù)各個穴位和患者身體胖瘦決定，大約為 20～40 mm。得氣后在同側(cè)足三里和上巨虛處連接電針治療儀（韓氏穴位神經(jīng)刺激儀，型號 HANS-200E，南京濟生醫(yī)療科技有限公司）。采用連續(xù)波，頻率為 2 Hz，電流強度 1～2 mA，以患者的耐受為度。每次電針治療30 min，術(shù)后第1至第5天每日治療1次，連續(xù)5 d。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)熱、腹痛、嘔吐等無法配合治療的癥狀即停止治療。從術(shù)后第1天開始連續(xù)觀察和記錄相關(guān)癥狀直至患者出院。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分

患者術(shù)后腹部疼痛采用VAS評分進行評估。先準(zhǔn)備一條長約10 cm的直尺，上面有0～10的刻度，兩端分別為“0”和“10”。0分表示完全無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。觀察者在每次治療前請患者對腹痛的癥狀自我評分并記錄。

3.1.2 術(shù)后首次排氣、排便情況

患者及家屬從術(shù)后第1天開始每天以日記形式記錄患者的日常情況，如排氣、排便的時間和次數(shù)，腹脹、腹痛和惡心、嘔吐的時間和次數(shù)以及睡眠等各種相關(guān)癥狀。由觀察者每天詢問并記錄，直到患者出院并隨訪至患者出院后1個月。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)一臨床觀察記錄，并將臨床資料交由專人管理。所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較

兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較，觀察組均短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較 （±s， h）

表1 兩組術(shù)后首次排氣、排便時間比較 （±s， h）

注：與對照組比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 首次排氣時間 首次排便時間觀察組 4 3 3 7.6 5±1 2.8 4 1） 1 0 2.6 0±4 3.3 6 1）對照組 4 3 4 5.4 2±1 8.4 6 1 2 3.5 8±5 1.6 5

3.3.2 兩組術(shù)后腹部疼痛VAS評分比較

兩組術(shù)后且未經(jīng)治療時腹痛 VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后第5天（即治療第5天）腹部疼痛VAS評分均較治療前降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后第2至第5天（即治療第2至第5天）腹部疼痛VAS評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后腹部疼痛VAS評分比較 （±s，分）

表2 兩組術(shù)后腹部疼痛VAS評分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對照組比較 2）P＜0.05，3）P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后治療前 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第4天 術(shù)后第5天觀察組 4 3 3.9 5±1.4 0 3.1 6±1.3 3 2.4 9±0.6 7 2） 2.4 0±0.5 8 2） 2.0 9±0.5 3 3） 1.9 8±0.4 1 1）3）對照組 4 3 3.7 0±1.3 0 3.1 9±1.0 5 3.0 5±1.2 3 2.8 6±0.9 2 2.5 1±0.8 3 2.4 4±0.6 3 1）

4 討論

結(jié)腸癌是一種常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率都呈上升趨勢，2017年發(fā)布的《中國大腸癌流行病學(xué)及預(yù)防和篩查白皮書》中顯示我國結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位[5-6]。目前結(jié)腸癌的早期治療是以手術(shù)為主的綜合治療，早期手術(shù)的治愈率可達到60%～70%。傳統(tǒng)結(jié)腸癌圍手術(shù)期處理是患者在手術(shù)前3 d行流質(zhì)飲食，在手術(shù)前晚行機械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前需要較長時間禁食，術(shù)中采用全身麻醉，術(shù)后長時間留置鼻胃管等管道，并給予大量補液，直至胃腸道功能恢復(fù)后開始飲食。因此，患者圍手術(shù)期需要經(jīng)歷長時間的禁食和疼痛不適，增加了患者術(shù)前的不適感，由于術(shù)前禁食時間長，術(shù)后安置多種管道限制了患者活動，導(dǎo)致術(shù)后飲食恢復(fù)速度慢，從而導(dǎo)致患者痛苦較重，術(shù)后恢復(fù)時間長。

加速康復(fù)外科（ERAS）的理念最早是由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehlet于1997年提出的，起初用于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)在已經(jīng)擴展到各類手術(shù)，報道較多的是結(jié)直腸手術(shù)。加速康復(fù)外科理念目的是采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理方案，減少患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，達到加速患者康復(fù)，減輕患者的痛苦。但是，在國內(nèi)一些醫(yī)院沒有很好地實行 ERAS的方案或者實施后效果不佳。由于患者在術(shù)后因麻醉、精神緊張、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時臟器牽拉、消化道重建、手術(shù)長時間禁食、以及水電解質(zhì)發(fā)生紊亂等綜合因素，使機體出現(xiàn)胃腸道動力及功能紊亂、胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌失衡，從而導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動減弱甚至消失，出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失、排氣排便功能障礙等胃腸道功能紊亂的癥狀，并可能伴有發(fā)熱、腹痛等繼發(fā)癥狀，這些不僅會加重患者的痛苦，增加住院時間和費用，還會影響早期進食和下床活動。其中關(guān)鍵的問題在于有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和胃腸道功能的快速恢復(fù)。目前臨床通常采用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）配合阿片類藥物來治療術(shù)后的疼痛，并給予胃腸促動力藥物如多潘立酮、西沙必利等恢復(fù)術(shù)后胃腸功能，改善患者的臨床癥狀，但是由于藥物本身的副作用以及對藥物的敏感度不同，仍有很多患者存在各種胃腸功能紊亂的癥狀在短時間內(nèi)無法緩解。目前，找到一種盡快恢復(fù)術(shù)后胃腸功能的方法，是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，也是圍手術(shù)期要解決的重要問題。

中醫(yī)學(xué)認為手術(shù)導(dǎo)致患者臟腑氣血虧虛，脾胃受損，脾失健運，胃失和降，加之腹部經(jīng)絡(luò)損傷，氣滯血瘀，導(dǎo)致中焦氣機不暢、胃氣上逆、腑氣不通，出現(xiàn)術(shù)后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，屬于本虛標(biāo)實、虛實錯雜的病理狀態(tài)，六腑以通為用，胃氣以降為順。治療以健脾和胃、行氣活血、通腑化滯為原則。針灸療法是中醫(yī)療法之一，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪等作用，在臨床上已廣泛運用于治療腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道疾病。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑?！薄端貑枴た日摗罚骸爸闻K者治其俞，治腑者治其合。”這些文獻記載都表明六腑之下合穴與六腑直接相通，下合穴對六腑的病癥有較好的治療作用。所以，臨床上治療術(shù)后胃腸道功能障礙的病癥常選擇下合穴為治療主穴。足三里穴是胃的下合穴，此外，足三里穴是胃經(jīng)之合穴，具有健脾和胃，通調(diào)腑氣之功。上巨虛是大腸的下合穴，下巨虛是小腸的下合穴。針刺此三穴可健脾和中，調(diào)理腸胃，化濕降濁，通腑順氣[7-8]。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)原穴，有鎮(zhèn)靜止痛、通經(jīng)活絡(luò)的功效，是臨床鎮(zhèn)痛要穴。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，也是八脈交會穴之一，與陰維脈相通，陰維脈沿大腿內(nèi)側(cè)上行至腹部，所以，內(nèi)關(guān)穴可以治療心、胸、胃之病癥。此外，手厥陰心包經(jīng)循行下膈，歷絡(luò)三焦，有宣通上中二焦氣機的作用，所以內(nèi)關(guān)穴還具有寬胸理氣、和胃降逆的作用[9-10]。三陰交穴是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)三條經(jīng)絡(luò)交會之處，針刺三陰交穴可以通達三經(jīng)氣血，行氣活血，消除術(shù)后瘀滯[8]。通過針刺這些穴位可以健脾和胃、行氣活血、通腑化滯，從而達到促進術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用。

電針療法是將傳統(tǒng)針刺與電學(xué)相結(jié)合，通過在針上通以微量低頻脈沖電流的方法激發(fā)人體自我調(diào)控機制，提高針刺療效[11-13]。在許多臨床研究中也發(fā)現(xiàn)電針療法可以促進大腸癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[14-15]，其主要是通過對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控來實現(xiàn)的。電針刺激穴位可以對中樞神經(jīng)的許多核團、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及腸神經(jīng)系統(tǒng)均有影響，并且還對免疫系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用[16]。手術(shù)及麻醉藥物的刺激興奮了交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)受到抑制，針刺對胃腸道動力有雙向調(diào)控作用，還可以平衡交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的功能。通過電針刺激足三里等穴位使迷走神經(jīng)的興奮性提高，結(jié)腸肌電減弱的慢波頻率增加，振幅增高[17]，從而促進腸道蠕動的恢復(fù)，對術(shù)后排氣、排便的恢復(fù)有很大的幫助。此外，電針還可以通過調(diào)節(jié)胃動素、胃泌素、生長抑素、血管活性肽等腦腸肽的途徑對術(shù)后胃腸道動力障礙進行調(diào)控[18-20]，促進胃腸蠕動，改善術(shù)后腸道功能障礙[21-23]。

針刺合谷、足三里等穴位可以通過刺激機體產(chǎn)生內(nèi)啡肽、5-羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)來發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用，在臨床治療中對多種腹部術(shù)后疼痛都有不同程度的止痛作用，這也是電針療法公認的作用之一[24-26]。在結(jié)腸癌術(shù)后常規(guī)治療方法中常用鎮(zhèn)痛藥物來緩解術(shù)后腹痛，但是有一些患者對藥物療效不佳，并且常常在術(shù)后第3天停藥或藥物減量時出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)或加重[27]，對照組有部分患者在術(shù)后第3天常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物停藥或減量后出現(xiàn)疼痛加重，觀察組采用電針療法可以與常規(guī)鎮(zhèn)痛療法相結(jié)合使用，在藥物減量或停藥后依然保持較好的鎮(zhèn)痛療效，彌補了單純使用鎮(zhèn)痛藥物的不足。此外，在研究中發(fā)現(xiàn)有些患者術(shù)后還會出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、失眠、乏力、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐等多種癥狀，電針療法也能同時起到緩解和治療的作用，但是由于樣本量較少，所以沒有單獨統(tǒng)計。電針療法還可以緩解手術(shù)和藥物的不良反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量以及使患者早日多下床活動，從而促進患者早日恢復(fù)。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，在加速康復(fù)外科治療基礎(chǔ)上，電針治療可縮短患者術(shù)后排氣、排便時間，并減輕患者術(shù)后腹部疼痛，從而促進患者術(shù)后的快速康復(fù)。在后續(xù)的研究中將發(fā)揮針灸療法簡便高效無不良反應(yīng)的優(yōu)勢，進一步推廣應(yīng)用并研究其作用機制。