劉莉 ，張丹丹 ，鄒國(guó)良 ，隋艷波 ，韓宇博 ，孫碧鴻

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱“冠心病”，是由諸多原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈血管粥樣斑塊形成，引起冠狀動(dòng)脈的絕對(duì)狹窄與相對(duì)狹窄，出現(xiàn)心肌缺血的相關(guān)癥狀，其胸痛的持續(xù)時(shí)間、發(fā)病誘因、疼痛的性質(zhì)和程度及緩解方式在1個(gè)月以上的穩(wěn)定者稱為冠心病穩(wěn)定型心絞痛[1-2]。目前西醫(yī)學(xué)以擴(kuò)冠、控制心室率、改善心肌缺氧等對(duì)癥治療為主，長(zhǎng)期用藥具有耐藥性，而中醫(yī)藥辨證治療穩(wěn)定型心絞痛具有安全性高、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)[3]。筆者在臨床中應(yīng)用針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療痰瘀互結(jié)型穩(wěn)定型心絞痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入的 60例痰瘀互結(jié)型穩(wěn)定型心絞痛患者均來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)一科，就診時(shí)間為2018年10月至2019年9月。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另予針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療。治療組中男18例，女12例；年齡最小45歲，最大65歲，平均年齡（54±6）歲；病程最短3年，最長(zhǎng) 10年，平均病程（5.39±2.59）年。對(duì)照組中男 20例，女10例；年齡最小46歲，最大65歲，平均年齡（53±5）歲；病程最短 3年，最長(zhǎng) 9年，平均病程（5.29±2.83）年。兩組性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

主癥為胸悶、胸痛；次癥為心悸、痰多、納呆、肢體倦??；舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，苔濁膩；脈滑或細(xì)澀。符合1項(xiàng)主癥、2項(xiàng)及以上次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡 45～65歲，病程 3～10年者；③經(jīng)影像學(xué)檢查（冠脈CT、冠脈造影）確診者；④心絞痛在30 d內(nèi)反復(fù)發(fā)作，且每周發(fā)作次數(shù)大于2次者；⑤患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有嚴(yán)重的心肺功能不全、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；②患有急性心肌梗死、惡性腫瘤、消化道出血等嚴(yán)重疾病者；③不能接受針刺、中藥湯劑治療者；④依從性差、不能遵循醫(yī)囑者。

2 治療方法

兩組均予健康教育、低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注意休息、戒煙限酒。心絞痛發(fā)作時(shí)口服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H11021022，每片0.5 mg），每次0.5 mg，按照實(shí)際情況加量。

2.1 對(duì)照組

予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、穩(wěn)定血管斑塊、抗血小板西醫(yī)常規(guī)治療。擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈用單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H19991039，每片 40 mg），每日晨起口服1次，每次40 mg；穩(wěn)定斑塊用阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20051407，每片10 mg），每日睡前口服1次，每次10 mg；抗血小板集聚用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078，每片 100 mg），每日晨起口服 1次，每次100 mg。連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療。

2.2.1 針刺

取內(nèi)關(guān)（雙）、血海（雙）、膈俞（雙）、豐隆（雙）、中脘、膻中、心俞（雙）和厥陰俞（雙）[6-7]?；颊呷⊙雠P位，內(nèi)關(guān)（雙）、血海（雙）、豐?。p）、中脘和膻中局部常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針進(jìn)針。根據(jù)患者具體情況予以針刺合適深度，并進(jìn)行平補(bǔ)平瀉手法以得氣，得氣后留針30 min?；颊呷「┡P位，膈俞（雙）、心俞（雙）、厥陰俞（雙）局部常規(guī)消毒后，用同種針灸針進(jìn)行針刺，行平補(bǔ)平瀉手法以得氣，得氣后留針30 min。每日1次，連續(xù)治療4周為1個(gè)療程。

2.2.2 溫膽湯加減

溫膽湯加減組成為半夏20 g，丹參20 g，枳實(shí)15 g，陳皮 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，茯苓 15 g，甘草 10 g，中藥湯劑由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮，每日 1劑，每劑 300 mL分早晚溫服。治療 4周為1個(gè)療程。

兩組均治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 安全性指標(biāo)

血肝/腎功能指標(biāo)。治療前后分別抽取清晨空腹外周靜脈血6～8 mL，3000 r/min離心處理10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血肝功能[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和血清堿性磷酸酶（AKP）]和血腎功能[血清肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）]。

3.1.2 中醫(yī)證候評(píng)分[8]

治療前后分別評(píng)價(jià)兩組中醫(yī)證候評(píng)分。胸痛、胸悶的無、輕、中、重程度分別記作0、2、4、6分；心悸、痰多、納呆、肢體倦怠根據(jù)無、輕、中、重程度分別記作0、1、2、3分。

3.1.3 血脂指標(biāo)

治療前后分別抽取清晨空腹外周靜脈血6～8 mL，使用比色法檢測(cè)（日本2600-02型全自動(dòng)生化分析儀），檢測(cè)血脂指標(biāo)[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]。

3.1.4 相關(guān)臨床指標(biāo)

治療前后分別記錄兩組患者心絞痛發(fā)作頻次（按照每周發(fā)作次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（s）、硝酸甘油用量（按照每周用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)）。

3.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

痊愈：中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥90%。

顯效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥70%且＜90%。

有效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率≥30%且＜70%。

無效：中醫(yī)證候評(píng)分減少率＜30%。

中醫(yī)證候評(píng)分減少率=[（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分]×100%。

中醫(yī)證候療效總有效率=[（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后安全性指標(biāo)比較

兩組治療前安全性指標(biāo)（血肝/腎功能指標(biāo)）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后安全性指標(biāo)（血肝/腎功能指標(biāo)）與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療后安全性指標(biāo)（血肝/腎功能指標(biāo)）與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后安全性指標(biāo)比較（每組30例） （±s）

表1 兩組治療前后安全性指標(biāo)比較（每組30例） （±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） AKP（U/L） BUN（μmol/L） Cr（mmol/L）治療組 30 治療前 26.84±4.49 25.91±5.31 90.31±19.21 5.19±0.92 85.71±15.84治療后 25.59±5.18 26.51±5.67 91.49±18.81 5.01±1.12 82.63±13.69對(duì)照組 30 治療前 28.14±5.21 25.81±6.93 97.51±14.83 4.92±0.95 86.37±6.81治療后 27.49±5.69 24.78±5.91 95.74±12.39 4.61±0.89 85.32±7.39

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 0 1 5.3 1±3.1 7 5.4 9±1.9 8 1）2）對(duì)照組 3 0 1 4.9 4±2.9 5 9.3 9±2.4 7 1）

3.4.3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后TC、TG、LDL-C水平均較治療前降低，HDL-C水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后TC、TG、LDL-C水平低于對(duì)照組，而HDL-C水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 （±s， mmoI/L）

表3 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較 （±s， mmoI/L）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 T C T G治療組 3 0 治療前 5.5 9±0.4 2 2.3 8±0.2 1治療后 3.6 1±0.3 7 1）2） 1.6 5±0.1 9 1）2）對(duì)照組 3 0 治療前 6.1 2±0.3 9 2.4 2±0.2 9治療后 4.8 5±0.3 1 1） 1.8 9±0.2 5 1）H D L-C L D L-C 1.1 8±0.1 7 5.2 7±0.3 2 1.7 2±0.3 2 1）2） 2.9 5±0.2 9 1）2）1.1 6±0.2 1 5.4 1±0.3 6 1.4 9±0.1 8 1） 3.9 5±0.3 1 1）

3.4.4 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組治療前患者心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)間及每周硝酸甘油用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后與同組治療前比較，每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)間及每周硝酸甘油用量均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后每周發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)間及每周硝酸甘油用量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05；與對(duì)照組比較 2）P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 每周發(fā)作次數(shù)（次） 每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（s） 每周硝酸甘油用量（mg）治療組 30 治療前 7.69±2.95 11.61±2.15 6.71±1.82治療后 2.35±1.691）2） 3.21±0.631）2） 2.45±0.431）2）對(duì)照組 30 治療前 8.12±3.51 12.12±2.34 6.52±1.73治療后 4.13±1.811） 5.46±0.711） 4.64±0.691）

3.4.5 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療后，治療組和對(duì)照組中醫(yī)證候療效總有效率分別為90.0%和70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

4 討論

中醫(yī)學(xué)將穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”的范疇。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以臟腑氣血陰陽(yáng)虛損為主，標(biāo)實(shí)與血瘀、痰濁等密切相連，痰與瘀是其重要的致病因素?！独^志堂醫(yī)案》：“胸痛徹背，是名胸痹……此病不惟痰濁，且與瘀血交阻隔間?！边@與歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)也基本相同。痰濁與瘀血既是致病因素，又是病理產(chǎn)物，兩者相互交織，互相影響。巢元方“諸痰者，此有血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也”提出了“因痰致瘀”的理論。朱丹溪的“痰挾瘀血”理論為后世醫(yī)家提供了治療疾病的思路。研究[9-10]表明痰濁的形成與高脂血癥密不可分，高脂可以轉(zhuǎn)化為痰濁，導(dǎo)致血液黏稠、血流減慢，最終出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，可稱之為“因痰致瘀”。冠心病患者又因血液流速減慢，而致血液瘀滯，相關(guān)組織缺血、缺氧，最終引起細(xì)胞膜脂質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)脂質(zhì)痰濁的聚集，同時(shí)出現(xiàn)血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)異常，可稱為“瘀致痰濁”。痰瘀互結(jié)型胸痹是臨床上常見類型，多是痰瘀聚于胸中、心脈不通所致，心脈不通則出現(xiàn)胸悶、胸痛，痰瘀擾心神則心悸，若痰瘀日久傷于脾則脾的運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)痰多、納呆、肢體倦怠等臨床癥狀。

研究[11]表明針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、理氣化痰的作用，可改善心臟功能及內(nèi)皮功能，還可改善血脂、血流變等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)穴位，為八脈交會(huì)穴之一，通于陰維脈，與心臟疾病密切相關(guān)。研究[12]表明針刺內(nèi)關(guān)穴可以改善患者心功能，對(duì)心肌收縮力和左室舒張期終末壓均有良性調(diào)節(jié)作用，可減輕心絞痛的臨床癥狀。血海為脾經(jīng)要穴，為血郄，主血證。膈俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)要穴，為血之所會(huì)，主調(diào)血。研究[13]表明針刺血海、膈俞可以改善血瘀證患者的血黏滯性、促進(jìn)血液循環(huán)，改善心肌缺血情況。豐隆為足陽(yáng)明經(jīng)之絡(luò)穴，與脾經(jīng)相連，為治痰濕之要穴；中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì)，具有健脾化痰之功；在治療痰證時(shí)兩者常常相互為用。有研究[14-15]證實(shí)電針豐隆和中脘可以改善高脂血癥大鼠脂質(zhì)代謝紊亂及血液流變情況，以達(dá)到預(yù)防、治療心腦血管疾病的目的。膻中為心包之募穴，氣之會(huì)穴，具有調(diào)暢氣機(jī)、寬胸理氣之功，可主心系疾病。心俞為心臟氣血匯集之地，具有安心寧神、調(diào)和氣血之功，主心系?。回赎幱嵊直环Q為“巨闕俞”，為手厥陰心包經(jīng)氣血匯聚之所，有“主心痛，與背相引而痛”之功。研究[16]表明電針心俞、厥陰俞可改善心肌缺血大鼠心肌細(xì)胞凋亡和心肌損傷情況。本研究取內(nèi)關(guān)、血海、膈俞、豐隆、心俞、厥陰俞、中脘、膻中共達(dá)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、化痰祛瘀、平衡陰陽(yáng)的功效。

溫膽湯加減是以《三因極—病證方論》中的溫膽湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，以活血袪瘀、理氣化痰為指導(dǎo)原則。該方以半夏、丹參兩藥為君，總領(lǐng)化痰祛瘀之功。半夏為治痰之要藥，可燥濕化痰、消痞散結(jié)。研究[17]表明半夏可改善高脂血癥狀態(tài)下血管內(nèi)皮通透性，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，還可增加冠狀動(dòng)脈的血流量。丹參可活血祛瘀、安神除煩，有“丹參一味頂四物”之稱。研究[18]證實(shí)丹參具有改善循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降血脂、防治動(dòng)脈粥樣硬化的作用，丹參多酚酸通過抑制 Smad7的表達(dá)來減輕心肌纖維化，還可降低BNP水平，提高心肌缺氧水平，改善慢性心力衰竭。以陳皮、枳實(shí)、桃仁、紅花四藥為臣，以增強(qiáng)君藥半夏、丹參的化痰祛瘀之功。陳皮與枳實(shí)相伍，以增強(qiáng)半夏化痰之力，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，偏于理氣和中；枳實(shí)破氣化痰，偏于行氣，與“治痰先理氣，氣順則痰消”的理念不謀而合。研究[19-20]證實(shí)，陳皮含有二氫黃酮（柚皮苷和柚皮素等）及橙皮苷、橙皮素及其衍生物等成份，具有抗冠狀動(dòng)脈硬化、減少心肌損傷、抑制冠脈血管增殖和遷移的作用，可改善心肌損傷、缺血和梗死。枳實(shí)及其有效成分輕福林和 N-甲基酪氨可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心搏出量，改善心臟功能[21]。桃仁破血行氣而潤(rùn)燥，紅花活血化瘀以止痛，兩者與丹參相伍，增活血化瘀之效。研究[22-23]證實(shí)桃仁和紅花配伍可以延長(zhǎng)血瘀小鼠的APTT、TT，降低纖維蛋白原量，以發(fā)揮抗血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)的作用。茯苓具有健脾化痰之功，與君臣之化痰藥相伍，進(jìn)一步增強(qiáng)化痰之力。研究[24-25]表明茯苓的乙醇提取物可以改善高脂血癥以及與之相關(guān)的脂質(zhì)代謝物異常，中茯苓素可以激活細(xì)胞內(nèi) ATP酶和Na-K-ATP酶，改進(jìn)心肌功能。以甘草為使藥，甘草具有補(bǔ)益心氣、健脾袪痰、調(diào)和諸藥等作用。研究[26]表明甘草苷可以降低動(dòng)脈硬化大鼠的膽固醇含量，調(diào)節(jié)血脂代謝，還可降低大鼠 TNF-α、IL-1、MDA水平，提高SOD活性，以防治心血管疾病。以上諸藥合用可健脾化痰、活血化瘀、理氣寧神，平衡臟腑以治痰瘀阻滯之胸痹。

本研究治療后兩組安全性指標(biāo)（血肝/腎功能指標(biāo)）與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組治療方式安全可靠。治療組治療后中醫(yī)證候療效總有效率和中醫(yī)證候評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明在西藥治療基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療可從整體上對(duì)患者進(jìn)行調(diào)節(jié)，改善胸痛、胸悶、心悸等中醫(yī)證候，從而進(jìn)一步降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高中醫(yī)證候療效總有效率。治療組在改善血脂方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明在西藥治療基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療可調(diào)節(jié)患者血脂代謝。治療組在減少心絞痛發(fā)作頻次、發(fā)作持續(xù)時(shí)間及硝酸甘油用量方面也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明在西藥治療基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療可改善心肌功能、保護(hù)心肌。

綜述所述，在西藥治療基礎(chǔ)上予以針刺聯(lián)合溫膽湯加減治療可降低痰瘀互結(jié)型穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)證候評(píng)分，提高中醫(yī)證候療效總有效率，改善血脂，減少心絞痛發(fā)作頻次、發(fā)作持續(xù)時(shí)間和硝酸甘油用量，且無肝腎損傷，安全性高。