李俊 張慶玲 張宇 楊尚鵬 趙建 張云

2019年，湖北省肺結(jié)核報告發(fā)病率(78.14/10萬)高于全國報告發(fā)病率(55.5/10萬)[1]。為了解湖北省荊州市耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀及特征，筆者對2015—2019年荊州市結(jié)核病相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，為耐藥結(jié)核病防控工作提供參考依據(jù)。

材料和方法

1.菌株來源：收集2015年1月至2019年12月湖北省荊州市胸科醫(yī)院分離的13 034例疑似肺結(jié)核患者的臨床分離菌株，經(jīng)BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)和初步菌種鑒定[結(jié)核分枝桿菌(MTB)抗原膠體金法]，排除培養(yǎng)陰性、菌株污染、傳代不成功、樣本重復(fù)、非結(jié)核分枝桿菌后，最終獲得2681株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株。

2.細菌培養(yǎng)及菌種鑒定：BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)(相關(guān)儀器、培養(yǎng)基、試劑均由美國BD公司提供)和MTB分泌蛋白MPB64菌種鑒定方法(試劑由杭州創(chuàng)新生物檢控技術(shù)有限公司提供)均按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[2]的標準化程序進行。

3.藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)：利用BACTECTMMGIT 960 System全自動分枝桿菌檢測和藥敏系統(tǒng)對4種一線抗結(jié)核藥品(鏈霉素、異煙胼、利福平、乙胺丁醇)進行液體比例法藥敏試驗。異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇的終濃度分別為0.1、1.0、1.0、5.0 μg/ml。儀器、培養(yǎng)基、試劑均由美國BD公司提供。

4.質(zhì)量控制：實驗操作均嚴格按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》[2]的標準化程序，由3名經(jīng)湖北省結(jié)核病參比實驗室統(tǒng)一培訓(xùn)的技術(shù)人員進行。使用H37Rv標準敏感株和臨床耐藥株作為藥敏試驗參照。

5.診斷標準：參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]《WS 196—2017結(jié)核病分類》[4]對肺結(jié)核、耐藥肺結(jié)核、初治結(jié)核病、復(fù)治結(jié)核病、單耐藥結(jié)核病(MR-TB)、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)進行診斷。

結(jié) 果

1.基本情況：2681株菌株主要分離自初治肺結(jié)核患者、男性患者，以及40～59歲年齡組患者；除2019年外，其他年份分離菌株構(gòu)成比逐年遞增。見表1。

表1 2681株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株來源特征

表2 2015—2019年湖北省荊州市2681株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株的耐藥情況

3.耐藥順位及耐藥譜：2681株分離株的耐藥順位依次為異煙肼>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇；其中，初治患者分離株耐藥順位依次為異煙肼=鏈霉素>利福平>乙胺丁醇，復(fù)治患者分離株耐藥順位依次為異煙肼>利福平>鏈霉素>乙胺丁醇。分離菌株對1種藥品、2種藥品、3種藥品、4種藥品的耐藥率分別為11.60%、6.38%、5.82%、5.07%，見表3。

表3 不同耐藥類型在2681株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株中的分布情況[株(耐藥率，%)]

各年度分離菌株對鏈霉素和乙胺丁醇總耐藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，初治患者分離株對利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇的總耐藥率分別是6.95%、12.78%、12.78%、4.23%，對乙胺丁醇的耐藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)治患者對4種藥品的總耐藥率依次為37.18%、42.65%、36.74%、18.16%，具體見表4。

表4 2015—2019年湖北省荊州市2681株結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株對一線抗結(jié)核藥品的耐藥情況[株(耐藥率，%)]

4.不同年齡與性別患者分離株耐藥情況：2681株分離株，男性患者分離株耐藥率為20.44%，女性患者為8.43%；不同年齡患者分離株耐藥率分別為0.67%(18/2681)、8.09%(217/2681)、10.78%(298/2681)、8.99%(241/2681)。

2015—2019年所有分離株耐藥率在不同性別、年齡中的變化趨勢均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.135，0.465)。其中，男性患者菌株耐藥率[28.41%(548/1929)]與女性患者菌株耐藥率[30.05%(226/752)]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.713，P=0.399)；6～19、20～39、40～59、60～95歲耐藥患者菌株在同年齡組患者構(gòu)成比[12.33%(18/146)、27.09%(217/801)、32.46%(298/918)、29.53%(241/816)]差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=26.630，P<0.01)。具體見表5，6。

表5 2015—2019年荊州市耐藥菌株不同性別耐藥率分布情況

討 論

荊州市胸科醫(yī)院作為湖北省荊州市結(jié)核病定點診療中心，全市區(qū)(縣)疑似結(jié)核病菌株均送至我院進行分離及耐藥檢測。本研究顯示，2015—2019年荊州市肺結(jié)核患者對一線抗結(jié)核藥品的總耐藥率為28.87%，低于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(36.8%)[5]和秦皇島市(37.6%)[6]的總耐藥率，但高于2013—2017年的上海市(21.03%)[7]；同時，總耐藥率和復(fù)治患者分離株耐藥率呈逐年下降趨勢。這提示荊州地區(qū)結(jié)核病控制規(guī)劃和化療方案實施效果良好。本調(diào)查還顯示，耐多藥率為12.23%，高于全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查(6.8%)[5]、秦皇島市(9.2%)[6]和上海市(4.98%)[7]?？紤]與荊州市作為農(nóng)業(yè)型城市，農(nóng)民群體是肺結(jié)核發(fā)病主體[1]，部分農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配備不足，衛(wèi)生防護意識不足，規(guī)范、全程治療不足有關(guān)；也可能與荊州市全球基金耐多藥結(jié)核病項目方案的實施提高了對耐多藥結(jié)核病的認識與診療水平的加強有關(guān)。針對這種情況，2018年荊州市將耐多藥結(jié)核病門診納入門診特殊慢性病管理，提高了報銷比例；并在結(jié)核病防治工作中，進一步加強健康教育督導(dǎo)、嚴格患者治療管理。

表6 2015—2019年荊州市耐藥菌株不同年齡耐藥率分布情況

從2015—2019年的耐藥檢測結(jié)果中可以發(fā)現(xiàn)，復(fù)治患者分離株的耐藥率和耐多藥率均高于初治患者分離株，但筆者發(fā)現(xiàn)近5年來耐藥及耐多藥結(jié)核病患者中的初治耐藥患者占比明顯升高。這可能與傳統(tǒng)痰培養(yǎng)方法發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病需要2～3個月時間，尤其是耐多藥結(jié)核病已對異煙肼和利福平耐藥，使得此類患者的抗結(jié)核治療失敗，且傳播期延長，增加了感染者成為原發(fā)性耐藥或耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險有關(guān)[8]。提示原發(fā)耐藥及傳播越來越成為荊州市耐藥和耐多藥結(jié)核病的重要原因，與上海的相關(guān)報道相同[7，9]。本研究中，初治耐藥患者在總耐藥患者中的占比明顯升高，可能與接觸耐藥傳染源后初治耐藥患者增多、荊州市實驗室檢測技術(shù)水平的提高提升了初治耐藥患者發(fā)現(xiàn)率、初治耐藥治療成功率的提高有關(guān)。因此，應(yīng)重視初治患者的耐藥情況。

本次研究中，男性患者的耐藥率與耐多藥率均高于女性，與既往調(diào)查和研究[1,5，10-12]一致。考慮與男性患者外出多、工作生活壓力大、多有吸煙飲酒等不良生活嗜好，以及治療依從性較差有關(guān)[10]。同時，不同年齡組患者分離耐藥菌株的分布也符合本地耐多藥結(jié)核病隨年齡的增加先增加后減少的趨勢[13]，不同年齡組耐藥患者菌株在同年齡組患者構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中以40～59歲年齡組最多?？赡芘c40～59歲年齡組多為勞動適齡人群，社交頻繁、接觸廣泛，工作生活壓力大，易忽略結(jié)核病早期癥狀，且治療依從性差，是結(jié)核病高發(fā)人群有關(guān)，應(yīng)作為耐藥結(jié)核病控制的重點。

2015—2019年荊州市總耐藥率和復(fù)治耐藥率呈逐年下降趨勢，鏈霉素總耐藥率、初治患者對乙胺丁醇及復(fù)治患者對異煙肼耐藥率也均呈明顯下降趨勢，提示荊州市耐藥情況得到了一定改善。一線抗結(jié)核藥品的耐藥譜排序與全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[5]一致。耐藥譜中單耐異煙肼、單耐鏈霉素及耐異煙肼+鏈霉素的耐藥率均高于其他耐藥類型，可能與我國20世紀80年代以前抗結(jié)核方案以異煙肼和鏈霉素組合為主有關(guān)[14]。目前，本地區(qū)初治肺結(jié)核標準化方案一般為H-R-Z-E，舍棄了鏈霉素。值得注意的是，初治患者前二位耐藥為異煙肼和鏈霉素，而本市早已停止使用鏈霉素，提示初治患者耐藥主要是原發(fā)性傳播導(dǎo)致，符合相關(guān)研究認為“傳播導(dǎo)致的原發(fā)性耐藥才是造成中國結(jié)核病高耐藥率的主要原因”[15]。而復(fù)治患者除前二位耐藥為異煙肼和利福平外，鏈霉素的耐藥率也較高，提示復(fù)治患者耐藥除與原發(fā)性傳播有關(guān)外，不規(guī)則服藥史及未嚴格完成全療程也是誘因，尤其是不規(guī)則服藥發(fā)生耐多藥肺結(jié)核的風(fēng)險是規(guī)律服藥患者的2.96倍[13]。因此，控制耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播、督導(dǎo)患者規(guī)律全程用藥是減少耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的關(guān)鍵措施。