王倩 張亞超 張磊 雷國華

脊柱結(jié)核病程長，致殘率高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。在規(guī)范抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上輔以手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的主要治療手段[2]。圍手術(shù)期加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將最新的圍手術(shù)期麻醉、護理和外科等多學(xué)科相結(jié)合的一種集成創(chuàng)新理念，是一種優(yōu)化的臨床路徑。其強調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間[3]。目前，ERAS已在胃腸外科、肝膽胰外科、心胸外科等多個領(lǐng)域廣泛開展[4]，脊柱外科也有相關(guān)報道，均取得了良好效果。但該理念在脊柱結(jié)核術(shù)后的應(yīng)用報道甚少。筆者擬探討ERAS理念在脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果，為臨床護理提供參考。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象：采用前瞻性觀察研究方法，按照就診時間連續(xù)納入2020年2月至2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的符合入組標準的159例脊柱結(jié)核患者作為研究對象，采用交替分組的方法分為觀察組(79例)和對照組(80例)，置于不同樓層進行管理。兩組患者均進行前路、后路、前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。兩組患者在性別、年齡、病變部位等分布方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 各臨床特征在兩組脊柱結(jié)核患者中的分布

2.入組標準：(1)年齡范圍為18～80歲；(2)確診為脊柱結(jié)核[5]；(3)具有手術(shù)指征[6]；(4)患者神志清醒，愿意參與本研究，并簽署知情同意書；(5)排除脊柱結(jié)核伴截癱，以及并發(fā)其他嚴重疾病者(包括任何未被控制的心、肺、腎、消化、精神等疾患或惡性腫瘤等)。

二、研究方法

(一)對照組常規(guī)圍手術(shù)期護理措施

1.健康宣教和心理護理：醫(yī)護人員給予患者入院后常規(guī)護理宣教、圍手術(shù)期健康教育及術(shù)式方案談話等，并及時干預(yù)患者的負面情緒，幫助患者正確看待疾病。

2.腸道及飲食管理：術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h；術(shù)后視排氣和患者情況給予飲水，進食流食、半流食、普通飲食。

3.疼痛管理：根據(jù)患者疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale，NRS)評分情況給予鎮(zhèn)痛治療。

4.尿管管理：妥善固定尿管，并于術(shù)后第1天拔除。

5.血栓預(yù)防：入院即評估患者血栓風(fēng)險，給予血栓高?；颊叱Ｒ?guī)低分子肝素藥物，并于術(shù)前行下肢彩色多普勒超聲檢查。

6.皮膚護理：每2 h協(xié)助患者翻身1次，保持皮膚清潔等。

7.功能鍛煉：給予常規(guī)術(shù)后功能鍛煉及2周下床活動等指導(dǎo)。

(二)觀察組ERAS理念下的護理措施

1.健康宣教與心理支持：患者入院即開展詳細檢查和評估，以了解其生活習(xí)慣和身心健康水平等。護理人員應(yīng)詳細介紹手術(shù)室環(huán)境、術(shù)前準備、手術(shù)流程、手術(shù)體位、麻醉方式、術(shù)中注意事項等，并使用宣傳手冊、多媒體等方式加強對患者的健康教育。倡導(dǎo)病友間分享手術(shù)經(jīng)驗，以消除患者內(nèi)心不安和擔(dān)憂，增強手術(shù)信心。

2.腸道及飲食干預(yù)：入院即對患者進行營養(yǎng)狀態(tài)評估(NRS 2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表[7])，對有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者及時進行營養(yǎng)會診及個性化腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈補液等營養(yǎng)支持治療?；颊咝g(shù)前應(yīng)禁食6 h、禁飲2 h，但若患者饑餓或焦慮，可在術(shù)前2 h給予400 ml葡萄糖飲品?；颊咝g(shù)后第1天即可恢復(fù)流食或半流食，一般為患者意識恢復(fù)2 h可飲水20 ml(無惡心、嘔吐者可適量增加)，4 h可飲益生菌(3次/d)和50 ml水，6 h可服用腸內(nèi)營養(yǎng)粉(2次/d)和200 ml水，之后逐步恢復(fù)正常飲食；對于營養(yǎng)高?；颊呖稍谡ｏ嬍郴A(chǔ)上加強腸內(nèi)外全身營養(yǎng)支持。

3.疼痛管理：(1)責(zé)任護士做好疼痛健康宣教，并教授患者緩解疼痛的方法(如轉(zhuǎn)移注意力)，以減輕疼痛引起機體焦慮、緊張等不適影響。(2)入院當天指導(dǎo)患者正確表達疼痛的部位和程度，并采用疼痛NRS評分法進行疼痛評估。根據(jù)患者的評分情況，主管醫(yī)生給予口服洛芬待因(1～3片/次，3次/d)或靜脈輸注非甾體類抗炎藥品酮咯酸氨丁三醇(30 mg/次，2次/d)的鎮(zhèn)痛模式。(3)術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵(2～3 d)聯(lián)合靜脈輸注酮咯酸氨丁三醇(30 mg/次，2次/d)或帕瑞昔布(40 mg/次，2次/d)的多模式鎮(zhèn)痛方式。

4.皮膚護理：采用Braden壓瘡評估量表評估，協(xié)助患者翻身(每2 h軸線性翻身1次)。高?；颊咭罁?jù)病情變化隨時評估，并給予壓瘡貼膜和防壓瘡氣墊床等預(yù)防壓瘡和保護受壓部位。

5.排便護理：入院后責(zé)任護士向患者解釋床上排便的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便。(1)排尿指導(dǎo)：責(zé)任護士指導(dǎo)患者床上小便，并提供相對私密環(huán)境，囑患者放松后雙手給腹部向下向內(nèi)施壓，輔助患者快速適應(yīng)床上排尿。(2)排便指導(dǎo)：教授患者塑料袋排便法[8]?；颊咔逍? h后即可拔除尿管，記錄首次自解小便及排便時間，3 d未排大便者給予開塞露灌腸輔助排便。

6.血栓預(yù)防：(1)進行血栓風(fēng)險評估，指導(dǎo)患者進行主、被動運動等基本預(yù)防措施。高?；颊呓o予抗血栓壓力襪、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施及皮下注射低分子肝素藥物預(yù)防深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成。(2)術(shù)中注意體位的擺放以分散著力點，利于靜脈回流，手術(shù)室溫度保持在20 ℃～23 ℃，濕度控制在50%～60%，調(diào)節(jié)循環(huán)水毯、復(fù)熱毯溫度，減少圍手術(shù)期體溫過低風(fēng)險，降低術(shù)中DVT的發(fā)生。(3)術(shù)后每日觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、壓痛、淤血等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，無癥狀者可在10～14 d時行該超聲檢查。

7.功能鍛煉：按照ERAS理念，優(yōu)化功能鍛煉。(1)告知患者功能鍛煉的目的、方法、注意事項。在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行訓(xùn)練，糾正其不規(guī)范動作，直到掌握鍛煉方法。(2)患者入院即進行術(shù)后功能鍛煉，將指導(dǎo)前移至手術(shù)前。踝泵運動：指導(dǎo)患者盡力保持動作幅度最大環(huán)繞，10 s/次，10～30次/組，每天至少8組；直腿抬高運動：抬高角度，以30°為宜，最大幅度及放松各保持5 s，左右腿交替練習(xí)，鍛煉次數(shù)由少到多，以避免造成損傷。(3)患者術(shù)后6 h，在有效控制疼痛的基礎(chǔ)上即可繼續(xù)進行雙下肢踝泵鍛煉、足趾屈伸運動，并增加股四頭肌長收縮、伸膝、屈膝(5 min/次，3～5次/d)等練習(xí)；術(shù)后第1天內(nèi)可進行直腿抬高鍛煉(2～3次/d，15～30 min/次)，逐日增加活動量；術(shù)后1周在保證患者安全的基礎(chǔ)上進行腰背肌鍛煉；術(shù)后10 d佩戴支具，遵循“起床三部曲”原則，逐步下床活動，在醫(yī)務(wù)人員幫助下逐漸增加運動強度，并注意避免跌倒。

三、觀察指標

觀察指標包括：(1)術(shù)后首次進食時間、肛門排氣時間、排便時間、首次下床時間、首次自解小便時間、尿管復(fù)插情況等；(2)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)入院時，術(shù)前24 h，術(shù)后2、24、72 h疼痛NRS評分情況，其中，0分為“無痛”，10分為“最痛”；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)后早期恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后首次進食時間、肛門排氣時間、排便時間、首次下床時間、首次自解小便時間均明顯早于對照組；尿管復(fù)插率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。觀察組尿管復(fù)插者有3例，對照組有12例；其中，觀察組2例患者和對照組7例患者因術(shù)后疼痛不敢用力排尿而復(fù)插尿管，兩組其他患者均因術(shù)前難以適應(yīng)床上排尿而復(fù)插尿管。

表2 兩組脊柱結(jié)核患者術(shù)后快速康復(fù)情況比較

二、圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

觀察組圍手術(shù)期壓力性損傷、下肢DVT和感染等的發(fā)生率與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但并發(fā)癥的合計發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 兩組脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(發(fā)生率，%)]

三、疼痛NRS評分情況

兩組患者入院時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前24 h，術(shù)后2、24、72 h觀察組疼痛評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 兩組脊柱結(jié)核患者NRS疼痛評分情況的比較(分，

討 論

一、ERAS理念干預(yù)可促進術(shù)后機體快速康復(fù)

國內(nèi)外對骨科手術(shù)和脊柱手術(shù)等患者的相關(guān)研究顯示，ERAS理念下的圍手術(shù)期飲食護理不但能降低患者饑餓感，還可緩解術(shù)后內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后惡心、嘔吐等癥狀，利于術(shù)后康復(fù)[9-10]。本研究顯示，相較于常規(guī)圍手術(shù)期護理，ERAS理念下的飲食干預(yù)于術(shù)后第1天即給予患者流食或半流食，不僅可早期進食，減少患者禁食期間的饑餓感，為患者抵御手術(shù)創(chuàng)傷提供體能保障，也直接刺激了腸道蠕動，縮短了排氣和排便時間，利于患者快速康復(fù)。另外，ERAS理念主張術(shù)后及早拔除導(dǎo)尿管，本研究觀察組尿管復(fù)插率低于對照組，首次自解小便時間也早于對照組，說明早期拔除尿管可降低尿管復(fù)插率，與衛(wèi)轉(zhuǎn)等[11]研究結(jié)果相似。筆者認為，這與對觀察組患者采取在入院后即進行床上大小便訓(xùn)練及術(shù)后4 h拔除尿管等干預(yù)措施，從而提高了患者床上排尿適應(yīng)性有關(guān)。

二、ERAS理念干預(yù)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

提供更好更有效的醫(yī)療服務(wù)也是ERAS理念的重要意義。脊柱結(jié)核需要植骨及放置內(nèi)固定物，手術(shù)時間長，且術(shù)式易對腹部及下肢靜脈造成壓迫，易形成血栓[12]。王翠嫻等[13]對脊柱結(jié)核術(shù)后下肢DVT的形成進行研究，結(jié)果表明，護理干預(yù)可降低下肢DVT的形成。同時，結(jié)核病也是一種與營養(yǎng)不良密切相關(guān)的傳染病[14]，患者多伴有低蛋白血癥、慢性貧血，以及免疫力下降等情況，也會增加切口感染的風(fēng)險及延長手術(shù)切口愈合時間。張淑紅[15]在脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的研究中提到給予充足營養(yǎng)支持、遵循無菌換藥原則等綜合護理干預(yù)可有效降低感染的發(fā)生率。本研究遵循ERAS理念，在患者入院后即評估血栓、營養(yǎng)等風(fēng)險，一方面，在保證患者下肢主被動運動有效的基礎(chǔ)上，依據(jù)血栓風(fēng)險等級給予藥物及物理預(yù)防措施，積極降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生；另一方面，積極通過個性化營養(yǎng)干預(yù)及加強全身營養(yǎng)支持，以降低術(shù)后切口感染。但本研究兩組患者壓力性損傷、感染、血栓形成的發(fā)生率未見明顯差異，可能與研究患者例數(shù)過少影響統(tǒng)計效力有關(guān)；但觀察組術(shù)后并發(fā)癥的合計發(fā)生率明顯低于對照組，可以反映ERAS理念護理干預(yù)的優(yōu)勢。

三、ERAS理念干預(yù)可減輕患者疼痛

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，術(shù)后疼痛程度嚴重影響患者的康復(fù)進程，可延遲術(shù)后下床活動或出院時間，阻礙術(shù)后康復(fù)及影響患者生活質(zhì)量[16]?；贓RAS理念，本研究對觀察組術(shù)前采用口服止痛藥物或靜脈輸注非甾體類抗炎藥物的鎮(zhèn)痛模式，術(shù)后采用自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合靜脈輸注非甾體類抗炎藥物等多模式降低患者疼痛，使得觀察組術(shù)前24 h及術(shù)后2、24、72 h的NRS疼痛評分均明顯低于對照組。國內(nèi)也有研究顯示，對脊柱結(jié)核患者應(yīng)用集束化管理能有效降低患者圍手術(shù)期疼痛程度[17]。

術(shù)后早期功能鍛煉也是ERAS理念的重要內(nèi)容。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，可增加患者在無痛下進行康復(fù)鍛煉的依從性。同時，術(shù)前在保證患者安全的前提下，制定嚴密的功能康復(fù)訓(xùn)練計劃和指導(dǎo)，術(shù)后結(jié)合個人情況繼續(xù)康復(fù)計劃，盡快擺脫術(shù)后功能障礙，對患者也是重要的有利措施。本研究患者入院后即進行術(shù)后康復(fù)鍛煉的教授，使患者在術(shù)前就能熟練掌握多模式康復(fù)技術(shù)，大幅度提高了其進行康復(fù)鍛煉的依從性和有效性，促進了患者的早日康復(fù)。

綜上所述，脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS理念的護理干預(yù)，可縮短首次進食時間、排氣排便時間、首次下床時間，降低尿管復(fù)插率和術(shù)后疼痛，利于患者快速康復(fù)，值得臨床推廣。