李元 秦世炳 董偉杰 范俊 蘭汀隆 唐愷 嚴廣璇 王恒

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是1997年由丹麥Kehlet醫(yī)生首次提出的，擬采取有循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術期優(yōu)化措施，以減少患者的圍手術期應激反應，達到快速康復的目的[1]。有研究顯示，ERAS管理模式在脊柱退變性疾病患者的術后恢復中取得了良好的效果[2-3]。目前，老年腰椎結(jié)核患者存在治療時間長和術后康復慢等問題，如何將ERAS理念引入老年脊柱結(jié)核患者的治療過程，從而加速患者的術后康復，成為一個亟待解決的問題。

骨質(zhì)疏松癥是一種退變性疾病，隨著年齡的增長，患病風險增加。2019年中國人口統(tǒng)計顯示，中國≥60歲的人口約有25 388萬人[4]；早期的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，≥50歲的人群中骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%[5]，預計≥60歲的人口骨質(zhì)疏松癥患病率會更高；全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病發(fā)病人群中老年患者數(shù)量較多[6]。因此，目前老年脊柱結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的患者逐漸增多，需要給予雙重治療。本研究采用回顧性病例對照分析的方法，探討圍手術期骨質(zhì)疏松癥的治療對老年腰椎結(jié)核患者術后快速康復的影響，為ERAS在老年腰椎結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者中的應用提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

收集2017年2月至2020年1月首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院收治的接受手術治療并完成隨訪的92例老年(年齡≥60歲)腰椎結(jié)核患者的病歷資料，入組患者均存在腰椎骨質(zhì)疏松癥，所有患者均接受ERAS模式管理。根據(jù)患者是否接受抗骨質(zhì)疏松癥治療，將患者分為觀察組(接受抗骨質(zhì)疏松癥治療)和對照組(未接受抗骨質(zhì)疏松癥治療)，分別為48例和44例。腰椎結(jié)核的診斷標準為通過改良羅氏培養(yǎng)基進行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌，同時排除耐藥的患者。腰椎骨質(zhì)疏松癥的診斷通過雙能X射線法，診斷骨質(zhì)疏松的標準為T值[T值=(實測骨密度值-中國正常青年人峰值骨密度值)/中國正常青年人峰值骨密度的標準差]≤-2.5[7]；T值越低，骨質(zhì)疏松的程度越嚴重。

二、ERAS管理措施

觀察組與對照組圍手術期均采用ERAS管理措施，觀察組患者進行抗骨質(zhì)疏松治療，對照組患者未進行抗骨質(zhì)疏松治療。具體ERAS管理措施見表1。

表1 圍手術期ERAS管理措施

三、治療方法

(一)藥物治療

1.抗結(jié)核治療：術前給予H-R-E-Z(H：異煙肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)四聯(lián)方案行抗結(jié)核治療4周，待患者血紅細胞沉降率(ESR)<40 mm/1 h，C反應蛋白(CRP)持續(xù)下降，體溫得到控制(體溫<37.5 ℃)，營養(yǎng)狀態(tài)得到改善(血紅蛋白>100 g/L，白蛋白>30 g/L)再行手術治療。術后繼續(xù)采用以上方案行抗結(jié)核治療，抗結(jié)核療程18個月，術后隨訪24個月。

2.抗骨質(zhì)疏松治療：碳酸鈣維生素D3(600 mg/d)；鮭魚降鈣素鼻噴劑(鼻腔吸入，100 IU/d)；雙磷酸鹽(即伊班膦酸鈉注射液，2 mg/3個月，靜脈滴注)。治療貫穿于整個抗結(jié)核治療期間。

(二)手術治療

1.手術指征：患者骨質(zhì)破壞進行性加重，導致脊柱穩(wěn)定性差，嚴重影響患者日?；顒樱?jīng)保守治療后未緩解；神經(jīng)功能障礙進行性加重，經(jīng)保守治療后未緩解[8]。

2.手術方式：所有患者均采取后路腰椎椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，即行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，結(jié)核病灶清除，椎間自體骨粒植骨術。

四、評價指標

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后VAS評分變化情況、術后臥床時間、術后植骨融合時間、術后椎弓根螺釘松動情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率，以及觀察組患者抗骨質(zhì)疏松治療后，其腰椎骨質(zhì)疏松程度改善情況。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者基線特征的比較

觀察組48例患者中，男26例，女22例；年齡60～87歲，平均(69.30±6.97)歲；病變節(jié)段位于腰1～2錐體16例(33.3%)，2～3錐體14例(29.2%)，4～5錐體18例(37.5%)。對照組44例患者中，男23例，女21例；年齡60～85歲，平均(67.20±5.74)歲；病變節(jié)段位于腰1～2錐體13例(29.5%)，2～3錐體15例(34.1%)，4～5錐體16例(36.4%)。手術前，觀察組與對照組患者臨床特征的比較，差異均無統(tǒng)計學意義。具體見表2。

表2 不同臨床特征在兩組患者中的分布情況

二、兩組患者治療結(jié)果的比較

觀察組患者在術后臥床時間、術后植骨融合時間、術后椎弓根螺釘松動發(fā)生率方面優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。兩組患者在手術時間、術中出血量、術后VAS評分改善情況，以及術后并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。具體見表3。

表3 各術中及術后觀察指標在兩組患者間的比較

截止末次隨訪時，觀察組與對照組中腰椎結(jié)核患者均獲得治愈。觀察組患者經(jīng)抗骨質(zhì)疏松治療后，其腰椎骨質(zhì)疏松程度[T值為-(2.40±0.31)]較治療前[T值為-(3.20±0.47)]明顯減輕；差異有統(tǒng)計學意義(t=9.891，P<0.001)。

討 論

Galbusera等[9]的研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者螺釘松動率高達60%。老年腰椎結(jié)核患者多存在骨質(zhì)疏松，在治療結(jié)核病的同時，應給予抗骨質(zhì)疏松癥的治療，以增加抗結(jié)核治療的效果。ERAS模式下的術后康復是多學科合作的管理，涉及不同方面，對于老年患者骨質(zhì)疏松癥的治療就是其中的一個重要方面。本研究探索了圍手術期骨質(zhì)疏松癥治療對老年腰椎結(jié)核患者術后快速康復的影響，進一步明確了骨質(zhì)疏松癥的治療在ERAS管理措施中的重要性。

目前，ERAS的理念在術后康復中逐漸得到臨床醫(yī)護人員的重視，因其是聯(lián)合多學科的力量，將患者作為一個整體，采取有循證醫(yī)學證據(jù)的措施減少患者的應激狀態(tài)，能夠加速患者術后康復的過程[10]。不同疾病ERAS的管理措施雖然方向相同，但在具體細節(jié)上是依據(jù)患者及疾病的特點而制定的。本研究的對象為老年腰椎結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，針對這一特殊人群，骨質(zhì)疏松癥的治療就成為ERAS管理措施中的一個重要組成部分。

老年腰椎結(jié)核患者存在骨質(zhì)破壞，一旦并發(fā)腰椎骨質(zhì)疏松，術后容易出現(xiàn)螺釘松動、螺釘移位，同時骨質(zhì)疏松可減少螺釘?shù)陌殉至Χ龋荒苓_到手術預期的脊柱穩(wěn)定性重建[11]。本研究觀察組中的患者經(jīng)抗骨質(zhì)疏松癥治療后，術后椎弓根螺釘松動的發(fā)生率明顯小于對照組，說明抗骨質(zhì)疏松癥治療能夠增加椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性，這可能是抗骨質(zhì)疏松癥治療使骨量及骨強度增加的結(jié)果。同時觀察組患者的植骨融合時間明顯短于對照組，說明抗骨質(zhì)疏松癥治療是有利于植骨融合的，這可能是抗骨質(zhì)疏松癥治療改善了骨骼質(zhì)量的結(jié)果。影響患者術后臥床的因素主要是術后患者脊柱穩(wěn)定性的改善，影響術后脊柱穩(wěn)定性改善的因素主要是內(nèi)固定系統(tǒng)和植骨，同時植骨床的質(zhì)量及釘?shù)赖膹姸纫彩怯绊懶g后脊柱穩(wěn)定性改善的因素[12]。本研究中觀察組患者通過抗骨質(zhì)疏松癥治療使患者術后臥床時間明顯短于對照組患者，說明抗骨質(zhì)疏松癥治療能夠改善患者的脊柱穩(wěn)定性。

脊柱結(jié)核的手術時間與術中出血量主要與患者的病變情況及手術方式相關[13-14]，本研究中觀察組與對照組納入研究對象的標準相同，且兩組使用了相同的PLIF手術方式，因此兩組患者在手術時間、術中出血量之間差異無統(tǒng)計學意義。脊柱結(jié)核患者術后并發(fā)癥主要與手術、圍手術期管理及患者自身情況有關[15-16]。本研究中觀察組與對照組患者圍手術期均使用了ERAS管理模式，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，也說明圍手術期抗骨質(zhì)疏松癥治療不是影響患者術后并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素?？构琴|(zhì)疏松癥治療能夠增強骨質(zhì)，預防骨質(zhì)疏松導致的骨折，以及減輕骨質(zhì)疏松導致的骨痛[17-18]。本研究觀察組中患者術后疼痛緩解情況好于對照組，這可能是由于抗骨質(zhì)疏松癥治療減輕了由骨質(zhì)疏松引起的疼痛；但是兩組患者在術后疼痛緩解程度之間差異無統(tǒng)計學意義，說明骨質(zhì)疏松所導致的疼痛在術后疼痛中不占主導地位，但是具體機制還需要進一步的研究。

綜上所述，圍手術期抗骨質(zhì)疏松癥治療能夠改善老年腰椎結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者的骨骼質(zhì)量，是 ERAS措施中的重要組成部分。對于老年腰椎結(jié)核并發(fā)骨質(zhì)疏松癥患者，圍手術期抗骨質(zhì)疏松癥治療能夠縮短患者術后臥床時間，維持椎弓根螺釘位置，并加速植骨融合。