周濤斌，饒泉，謝邦椰，李淑慧，劉小敏

髕骨軟骨軟化癥 (chondromalacia patellae，CP)，又稱髕骨軟骨炎，是髕骨軟骨面在慢性損傷作用下引起的以軟骨腫脹、侵蝕、龜裂、破碎、脫落為主要病理改變的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病，是膝關(guān)節(jié)的常見病，在普通人群中的患病率高達(dá)36.2%[1-2]。臨床表現(xiàn)為膝部不適、髕骨后方疼痛、上下樓梯時(shí)疼痛加重，打軟腿，關(guān)節(jié)彈響等[3]。目前本病的治療以物理治療、針灸推拿、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等保守治療方法為主。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy ,ESWT)作為治療肌骨系統(tǒng)疾病的一種無(wú)創(chuàng)治療方法，能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)，對(duì)軟骨修復(fù)有一定的作用，廣泛應(yīng)用于CP治療中[4-5]。為觀察不同能量體外沖擊波治療CP的臨床療效和安全性，給臨床治療提供依據(jù)，我們進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性臨床對(duì)照研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月～2019年12月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科就診的CP患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用《實(shí)用骨科學(xué)》中CP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]： 不同程度的前膝痛、髕骨后疼痛，打軟腿，上下樓梯及下蹲困難；股四頭肌萎縮，局部肌力下降，髕骨碾磨試驗(yàn)(+) ；X線片檢查膝關(guān)節(jié)有不同程度的骨質(zhì)增生，軸位X線片見髕骨不穩(wěn)定，外側(cè)間隙變窄，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60歲；自愿加入本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)本病相關(guān)治療或參與同類研究者；下肢周圍神經(jīng)損傷或病變者；合并半月板損傷或膝關(guān)節(jié)其他骨關(guān)節(jié)病者；治療部位有皮膚疾病者；合并心腦血管疾病及肝腎功能不全者；正在應(yīng)用抗凝藥物或有出血傾向者。采用隨機(jī)數(shù)字表將120例患者分為A組(低能量沖擊波)、B組(中能量沖擊波)、C組(玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)各40例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者基線資料

1.2 方法 A組和B組單采用ESWT治療：采用HK.ESWO-AJII沖擊波骨科治療儀。①體位：患者取仰臥位，膝下加墊，膝關(guān)節(jié)放松，屈曲約30°；②定位：選取髕周壓痛最明顯處并標(biāo)記。③治療方法：在治療手柄上涂抹耦合劑，把沖擊波能量聚集到痛點(diǎn)垂直沖擊1000次，斜向與髕骨成45°角沖擊1000次(直接作用到髕骨下軟骨)。④治療能量參數(shù)：A組能流密度0.11 mJ·mm-2，頻率8Hz；B組能流密度0.2mJ·mm-2，頻率8Hz。治療后觀察15～30 min。每周治療1次，連續(xù)治療3周。C組：?jiǎn)尾捎貌Ａ徕c關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療：患者取仰臥位，雙下肢伸直放松，局部常規(guī)消毒后，取髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針后回抽未見血液或可見關(guān)節(jié)液時(shí)表明針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，緩慢推注玻璃酸鈉1支(上海博士倫，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格2ml：20mg)。注射完畢后觀察15～30 min。每周治療1次，連續(xù)治療3周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①患側(cè)股四頭肌峰力矩(peak torque，PT)值：治療前、治療后利用等速肌力測(cè)試系統(tǒng)Isomed 2000(德國(guó))對(duì)3組患者分別進(jìn)行患側(cè)膝關(guān)節(jié)等速向心肌力測(cè)試，角速度為60°/S，膝關(guān)節(jié)ROM為75°，測(cè)得股四頭肌最大力矩PT[7]；②視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療6個(gè)月后隨訪時(shí)采用 VAS評(píng)分評(píng)定3組患者疼痛程度，按VAS評(píng)分法要求患者根據(jù)自我疼痛感受程度在一條10cm橫線上標(biāo)記(橫線一段為“0”，表示無(wú)痛；另一端為“10”表示劇烈疼痛)，可直觀反映患者疼痛程度[8]；③Lysholm評(píng)分：采用Lysholm評(píng)分表評(píng)定總體療效[9]，內(nèi)容主要包括跛行、支撐、疼痛、腫脹、交鎖、爬樓梯、不穩(wěn)定、下蹲8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。觀察記錄治療及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。采用單盲法(受試者和療效評(píng)價(jià)者設(shè)盲)研究，所有患者療效及安全性評(píng)定均由同一位醫(yī)師評(píng)定，以排除評(píng)估者主觀因素影響。

2 結(jié) 果

2.1 患側(cè)股四頭肌PT值 治療前3組患者患側(cè)股四頭肌PT值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3組患者患側(cè)股四頭肌PT值均高于治療前(均P<0.05)；治療后3組患者PT值兩兩比較，A組PT值高于B組和C組(t=5879,P=0.011；t=15.410,P=0.004)，B組PT值高于C組(t=9.166,P=0.033)。見表3。

表3 3組患者治療前后患側(cè)股四頭肌PT值比較牛頓·米，

2.2 VAS評(píng)分 治療前3組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組VAS評(píng)分治療結(jié)束時(shí)、治療后6個(gè)月后均較治療前明顯降低(F=6.491,P=0.005；F=14.451,P=0.000)；治療結(jié)束時(shí)，A組VAS評(píng)分低于B組和C組(t=4.283,P=0.000；t=3.918,P=0.000)，B組和C組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.171,P=0.864)；治療后6個(gè)月，A組VAS評(píng)分低于B組和C組(t=4.467,P=0.000；t=5.746,P=0.000)，B組和C組疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.678,P=0.494)。見表2。

表2 3組患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分，

2.3 Lysholm評(píng)分 治療前3組患者Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后3組患者Lysholm評(píng)分均高于治療前(均P<0.05)；治療后3組患者Lysholm評(píng)分兩兩比較，A組Lysholm評(píng)分高于B組和C組(t=10.950,P=0.019；t=19.642,P=0.000)，B組的Lysholm評(píng)分高于C組(t=9.461,P=0.020)。見表4。

表4 3組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較分，

2.4 并發(fā)癥 A組在治療期間未出現(xiàn)并發(fā)癥；B組在治療期間2例患者出現(xiàn)局部血腫、淤紫，給予抬高患肢及熱敷處理后1周血腫、淤紫消退；1例患者出現(xiàn)局部感覺(jué)減退、麻木，給予熱敷后1d恢復(fù)。C組在治療期間2例患者出現(xiàn)注射后局部疼痛，予以抬高患肢及熱敷休息3d后疼痛緩解；3組患者隨訪期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥。3組患者并發(fā)癥發(fā)生率兩兩比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.385；χ2=0.513；χ2=0.000，P>0.05)。

3 討論

CP是一種生物因素與機(jī)械損傷相互作用引起的以關(guān)節(jié)軟骨損害為特點(diǎn)，局部循壞障礙、關(guān)節(jié)周圍軟組織無(wú)菌性炎癥、粘連和痙攣為表現(xiàn)的疾病。臨床上治療CP手段多樣，包括物理治療、針灸推拿、藥物、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等保守治療和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[10]，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，病人更傾向于選擇保守療法。關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射是治療該病公認(rèn)的有效方法之一[11]，廣泛應(yīng)用于臨床，故本研究選擇玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射作為試驗(yàn)對(duì)照。玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的重要成分，具有緩解關(guān)節(jié)軟應(yīng)力、潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)、促使關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生作用，可以抑制炎性反應(yīng)、緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[12-13]，但對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織無(wú)菌性炎癥、粘連和痙攣改善有限。治療結(jié)束時(shí)，C組的VAS評(píng)分、PT值及Lysholm評(píng)分均較治療前明顯改善；治療后6個(gè)月，C組的VAS評(píng)分較治療結(jié)束時(shí)明顯升高，說(shuō)明遠(yuǎn)期療效不佳。有關(guān)研究也認(rèn)為玻璃酸鈉注射[14]，對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織與支持韌帶改善有限，遠(yuǎn)期療效較差。本研究中C組在治療期間2例患者出現(xiàn)注射后局部疼痛。說(shuō)明玻璃酸納關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射少數(shù)患者可能出現(xiàn)局部疼痛等不良反應(yīng)，但尚不能明確這些局部不良反應(yīng)是因?yàn)樗幬镞€是操作引起的。

ESWT具有創(chuàng)傷小、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，目前認(rèn)為，ESWT治療CP主要與以下作用有關(guān)[15-19]：第一，通過(guò)機(jī)械應(yīng)力、空化效應(yīng)，對(duì)機(jī)體內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生不同拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，松解膝關(guān)節(jié)周圍粘連組織；第二，影響疼痛感受器周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)自由基改變，釋放抑制疼痛相關(guān)介質(zhì)，緩解疼痛；第三，ESWT產(chǎn)生的能量震蕩波直接作用于周圍感覺(jué)神經(jīng)，提高疼痛閾值；第四，抑制關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡，保護(hù)軟骨細(xì)胞。近年來(lái)也有研究表明ESWT能夠有效促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。綦惠等[20]將培養(yǎng)的大鼠關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞采用放散式體外沖擊波(radial Extracorporeal shock wave，rESW)刺激，發(fā)現(xiàn)rESW能顯著提升炎癥環(huán)境下軟骨細(xì)胞增殖能力，抑制軟骨細(xì)胞分泌NO，恢復(fù)軟骨細(xì)胞的iNOS蛋白表達(dá)。本研究中A組、B組患者治療后VAS評(píng)分、PT值及Lysholm評(píng)分都較本組治療前和治療后C組改善明顯，說(shuō)明ESWT治療CP能有效抑制疼痛、松解粘連、促進(jìn)局部微循環(huán)、增加細(xì)胞氧攝入，抑制軟骨細(xì)胞凋亡以及促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，從而改善患肢股四頭肌力及患肢功能，并且由于ESWT既能作用于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨組織，又能有效改善關(guān)節(jié)外軟組織無(wú)菌性炎癥、粘連和疼痛，所以臨床療效較玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射更優(yōu)。

中國(guó)骨肌疾病體外沖擊波治療專家共識(shí)一般將ESWT按能量等級(jí)劃分為低能量(0.06～0.11 mJ·mm-2)、中能量(0.12～0.25 mJ·mm-2)、高能量(0.26～0.39 mJ·mm-2)，膝骨關(guān)節(jié)炎等軟骨損傷疾病推薦能量為中、低級(jí)能量沖擊[21]。林琛等[22]觀察不同能量ESWT對(duì)大鼠軟骨細(xì)胞的增殖及代謝的影響，發(fā)現(xiàn)低能量沖擊波能增加軟骨細(xì)胞II型膠原蛋白的合成能力，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的增殖分化，抑制軟骨細(xì)胞的凋亡，并且以能量為0.6 bar時(shí)作用最顯著；而過(guò)高能量沖擊波處理后，容易導(dǎo)致軟骨細(xì)胞體積變小、軟骨細(xì)胞壞死、軟骨細(xì)胞膜分離與粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹[23-24]，說(shuō)明低能量沖擊波對(duì)軟骨細(xì)胞的處理要優(yōu)于中、高能量。雖然眾多實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明低能量體外沖擊波在軟骨損傷疾病治療中療效更佳，但國(guó)內(nèi)外對(duì)ESWT治療CP能量參數(shù)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究中設(shè)置了中、低兩種能量能流密度作對(duì)比。治療結(jié)束時(shí)A組的PT值、Lysholm評(píng)分明顯高于B組、VAS評(píng)分低于B組，說(shuō)明A組短期療效優(yōu)于B組，這可能由于低能量沖擊波能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體Flt-1的表達(dá)，加快成血管反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，加速關(guān)節(jié)周圍軟組織無(wú)菌性炎癥愈合，減輕粘連和痙攣，改善股四頭肌力和膝關(guān)節(jié)功能。治療結(jié)束后6個(gè)月A組的VAS評(píng)分低于B組，這可能與低能量沖擊波對(duì)關(guān)節(jié)軟骨愈合程度更佳有關(guān)，從而改善膝關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)期疼痛。本研究中B組在治療期間2例患者出現(xiàn)局部血腫、淤紫，可能是由于能流密度過(guò)高對(duì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)造成破壞；1例患者出現(xiàn)局部感覺(jué)減退、麻木，可能是由于過(guò)高的沖擊波能量震蕩波對(duì)周圍感覺(jué)神經(jīng)過(guò)度抑制。A組在治療期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。A、B兩組并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明一定程度上能量增加并不會(huì)使不良反應(yīng)增多，但也不會(huì)提高臨床療效。

目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)比不同能量ESWT治療CP臨床報(bào)道，本研究著重研究不同能量ESWT治療CP的療效與安全性，為臨床治療提供依據(jù)，研究結(jié)果表明ESWT能有效治療CP，且療效優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，兩種治療安全性相當(dāng)；低能量沖擊波治療CP療效優(yōu)于中能量，兩種能量安全性相當(dāng)。同時(shí)，本研究中雖然發(fā)現(xiàn)低能量的ESWT治療CP療效更優(yōu)，但仍需更多的臨床與基礎(chǔ)研究探討治療CP及其他關(guān)節(jié)軟骨損傷疾病ESWT治療的最佳能量。