張秀，華文潔，李素

脊髓損傷(Spinal cord injury, SCI)是一種高致殘性疾病，我國發(fā)病率較高，每年新增6萬例左右，對社會及家庭造成巨大經濟負擔[1]。在脊髓損傷患者中，由于控制膀胱功能的脊上中樞在脊髓損傷后受損，導致括約肌、逼尿肌失去控制，從而膀胱功能紊亂，如膀胱壓力增加、容量降低等，從而增加神經源性膀胱的發(fā)生[2]。神經源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)的發(fā)生率約為70%～84%[3]，是導致患者死亡的原因之一[4]。由于膀胱壓力升高、殘余尿增多，患者常出現尿路感染、積水、結石等并發(fā)癥，嚴重降低患者的生活質量[5]。

目前針對神經源性膀胱的治療方法主要包括留置導尿管、手法輔助排尿、藥物治療、植入式電刺激治療、手術治療等。長期留置尿管并定時更換是臨床常用方法之一，但該方法易造成膀胱萎縮、尿道感染等[6-7]。此外，部分患者可采取膀胱功能訓練、盆底肌訓練、扳機點訓練、行為管理等方法進行綜合管理。研究發(fā)現綜合膀胱康復護理可恢復膀胱功能及儲尿和排尿功能，降低感染發(fā)生率[8-9]。

目前，國內外關于神經源性膀胱尿路感染相關危險因素研究較少，尚不清楚哪些危險因素可影響其預后。王芳等[10]研究發(fā)現合并糖尿病、低蛋白血癥、長期留置尿管、多次間歇導尿、膀胱沖洗過于頻繁是尿路感染的危險因素。另外，龐靈等[11]研究發(fā)現神經源性膀胱患者尿路感染的獨立危險因素為留置尿管時長、間歇導尿的次數、膀胱功能再訓練介入時間。然而尚無研究探討膀胱相關參數是否是脊髓損傷后神經神經源性膀胱患者尿路感染的獨立危險因素。

綜上所述，本研究擬通過回顧性隊列研究，明確脊髓損傷所致神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的相關危險因素，同時為后期針對于神經源性膀胱的風險管理提供前期理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院康復科2018年1月～2020年1月收治的脊髓損傷所致神經源性膀胱患者，并對其進行回顧性分析。納入標準：符合美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)制定的國際神經學分類診斷標準，并通過影像學檢查(電子計算機斷層掃描儀Computed tomography, CT/ 核磁共振成像Magnetic resonance imaging, MRI)證實為脊髓損傷，同時依據病史、臨床表現及膀胱尿道造影等檢查診斷為神經源性膀胱[12]；患者生命體征穩(wěn)定且度過脊髓休克期；不伴心、腦、腎等重要器官的損傷。排除標準：先天性尿道結構異常；其它原因所致神經源性膀胱如先天性、卒中、感染等；合心、腎、腦等重要器官嚴重損害者；裝有尿道支架或人工假體、骶神經電極置入治療者。

1.2 方法 收集以下相關數據：①年齡、性別；②脊髓損傷原因、ASIA分級、損傷平面；③神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱壓力、膀胱容量。

1.3 評定標準 ①膀胱容量與壓力測定：患者平臥，使用無菌導尿完全排出尿液。連接含有三通管(測壓管、導尿管和含有刻度的膀胱沖洗用輸液管)的測壓裝置，調節(jié)裝置，使其零點平恥骨聯(lián)合。以 10～30mL/min 的速度輸入無菌生理鹽水，同時觀察測壓計水柱的波動。停止輸入標準有：膀胱壓力達到40cmH2O；出現漏尿現象；輸入500ml生理鹽水時膀胱壓力未超出40cmH2O；輸入時患者排尿感迫。出現以上情況時停止輸入并記錄測壓計的刻度值，同時使用導尿管排空膀胱，此時導出的液體即為膀胱安全容量，測壓計對應的值即為膀胱壓力[13]。0～40cmH2O為正常壓力，超過40cmH2O屬于異常壓力[14]。②尿路感染：尿常規(guī)檢查白細胞增多且超過≥10個/HP，菌落數超過105/ml，同時出現發(fā)熱、出汗、寒顫、膀胱過度充盈、膀胱痙攣、尿失禁、自主反射亢進、排尿困難不適、尿液渾濁且有異味、下腹疼痛難忍、全身乏力不適等癥狀中的2個[15]，住院期間發(fā)生多次尿路感染時，以首次尿路感染的時間為準。③神經源性膀胱病程：以發(fā)生脊髓損傷到尿路感染的時間為準，納入患者的病程時間<1年。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據分析通過SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行。所有分類變量指標進行χ2檢驗，對χ2檢驗中有統(tǒng)計學意義的指標進一步進行多因素分析。將有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，是否存在尿路感染作為因變量，構建多因素logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果 共收集脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者67例，其中男49例(73.1%)，平均年齡(48.43±13.71)歲。32.8%的患者為高處墜落傷，23.9%為交通事故，其他原因所致的脊髓損傷為42.3%。頸髓損傷35例，胸髓損傷29例，骶髓平面損傷的患者僅3例，納入研究的患者中有43例存在尿路感染，感染率為64.1%，具體數據見表1。

2.2 神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的相關因素分析 對本研究所納入67例患者的性別、年齡、脊髓損傷原因、ASIA分級、損傷平面、神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量及膀胱壓力進行單因素分析，結果顯示：患者的性別(P=0.797)、年齡(P=0.105)、損傷原因(P=0.574)、ASIA分級(P=0.139)及損傷平面(P=0.708)不是神經源性膀胱患者尿路感染的相關因素；神經源性膀胱病程(P=0.026)、排尿方式(P=0.003)、膀胱容量(P=0.000)及膀胱壓力(P=0.037)是其相關因素，具體結果見表1。

2.3 神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的多因素分析 由相關因素分析結果可知脊髓損傷神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的相關因素有神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量、膀胱壓力。以神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量、膀胱壓力作為自變量，是否存在尿路感染作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的獨立危險因素有留置導尿管(P=0.018)、膀胱容量<200ml(P=0.000)、膀胱壓力增高(P=0.003)，具體結果見表2。

表1 脊髓損傷神經源性膀胱患者尿路感染相關因素分析

表2 多因素logistic回歸分析結果

3 討論

本研究共收集67例脊髓損傷后神經源性膀胱患者，其中64.2%的患者存在尿路感染，研究發(fā)現神經源性膀胱病程、排尿方式、膀胱容量及膀胱壓力與發(fā)生尿路感染相關，并且留置導尿管、膀胱容量<200ml、膀胱壓力增高是神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的獨立危險因素。

神經源性膀胱是脊髓損傷后最嚴重的并發(fā)癥之一。脊髓損傷造成脊髓的低級排尿反射中樞與高級中樞的通路受阻，或者造成脊髓反射中樞直接受損，從而使逼尿肌無力或亢進，逼尿與括約肌不同步，膀胱容量下降、順應性降低，進一步增加逼尿肌壓力，引起膀胱功能障礙。國內外目前研究的熱門問題之一就是脊髓損傷后神經源性膀胱[16]。尿頻、尿急、排尿困難與不適、尿失禁、尿潴留是神經源性膀胱患者常見的表現，同時絕大多數患者會引發(fā)尿路感染、腎衰竭，加重患者的心理負擔，嚴重影響日常生活。多種因素會影響神經源性膀胱患者的預后，其中尿路感染最常見且相關并發(fā)癥最多的一個因素。

患有神經源性膀胱的患者一般情況下需長期留置管導尿，然后長期置管會給患者帶來許多不利影響如膀胱的失用性萎縮、膀胱無力、尿路積水、泌尿道感染等。同時，留置的導尿管上形成易于微生物附著的生物膜，加速了微生物的生存與繁殖。本研究與多項研究的結果相同，均證實長期留置導尿管是神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染的獨立危險因素[17-19]。此外，Roth等[20]的研究發(fā)現尿路感染發(fā)生風險與留置導尿管時長密切相關，留置尿管小于7d的感染率為5.33%，8～14d為26.92%～34.4%，大于15d的感染率在51%以上，而大于28 d的感染風險達到100%。研究發(fā)現，因留置導尿管引起尿路感染的再住院率是其它排尿方式的3倍，且長期異物存在會造成慢性膀胱刺激，可誘發(fā)鱗狀細胞癌[21]。因此，病情穩(wěn)定后的神經源性膀胱患者盡可能地早拔出體內留置的導尿管。

通常采用間歇性清潔導尿來替代長期留置導尿管。間歇清潔導尿可使膀胱進行規(guī)律性的充盈與排空，使膀胱維持在一個平衡狀態(tài)，加速恢復患者的膀胱功能，是目前公認的保護泌尿系統(tǒng)殘余功能的有效方法，被國際尿控協(xié)會推薦作為神經源性膀胱的首選治療方法[22]。該方法可大大縮短患者的置管時間，降低尿路感染的發(fā)生率。多項研究發(fā)現對神經源性膀胱患者進行間歇導尿可改善排尿功能，降低腎積水、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，提高其生活質量[23-25]。

最近的一項研究表明，膀胱容量小于200ml與尿路感染密切相關[12]。Ozkan等[26]認為在組織學上嚴重逼尿肌纖維化可能是尿路感染的危險因素。本研究的結果表明膀胱容量小于200ml是尿路感染的獨立危險因素，這一發(fā)現與之前的研究發(fā)現高度一致[27]。此外，膀胱壓力過高也會導致尿路感染。在排尿的過程中會出現短期高壓現象，若膀胱壓力持續(xù)保持超過40cmH2O，則會對腎臟造成嚴重損傷，使其功能下降，從而導致尿液排除異常，進而造成尿路感染[28]。本研究的結果證實膀胱壓力高于40cmH2O是尿路感染的獨立危險因素，與其它研究結果結論相同[29]。針對該危險因素臨床上可采取相應的膀胱管理措施，例如盆底肌訓練，在護理人員的監(jiān)督下，患者臥床自主進行盆底肌舒縮功能鍛煉，同時，護理人員指導患者每天進行肛提肌活動，并自主收縮恥骨和尾骨周圍的肌群，而不收縮下肢，腹部和臀部的肌肉。研究表明，盆底肌訓練可明顯減少殘余尿量，提高排尿效率，降低感染發(fā)生率，防止尿液反流[30]。患者還可進行扳機點訓練，敲擊恥骨的上部以刺激逼尿肌的收縮而不使尿道的括約肌收縮，從而導致患者排尿并降低膀胱壓力[31]。

綜上所述，脊髓損傷后神經源性膀胱患者發(fā)生尿路感染相關風險因素包括長期留置導尿管、膀胱容量<200ml、膀胱壓力增高，臨床應針對上述相關危險因素采取相應的針對措施，降低尿路感染發(fā)生率，提高患者的生活質量，促進患者早期康復。