張英，廖維靖，郝赤子

人類的上肢和手在日常生活中起到很關(guān)鍵的作用，但腦卒中發(fā)生6個(gè)月后，約有65%的患者仍然不能使用患側(cè)手進(jìn)行日常生活[1]，嚴(yán)重地影響了個(gè)人日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[2]。因此卒中后的手功能恢復(fù)成為作業(yè)治療師們面臨的一個(gè)難題。作業(yè)治療對(duì)腦卒中患者的上肢及手功能恢復(fù)具有改善作用，并能較好地提高患者日常生活活動(dòng)能力[3]。隨著患者康復(fù)期望值不斷的提高，康復(fù)工作者需要不斷的去探索新的治療方法與模式。本研究根據(jù)“外周-中樞-外周”理論，采用運(yùn)動(dòng)觀察療法(action observation therapy, AOT)結(jié)合作業(yè)療法對(duì)腦卒中恢復(fù)后期患者的手功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行干預(yù)，以期為腦卒中后手功能障礙患者尋求新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月～2019年11月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者59例，入選病例符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)CT或MRI確診為首次發(fā)病的腦出血或腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分(Mini- mental state examination, MMSE)≥27分；Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分≥20分；發(fā)病4～12個(gè)月且年齡20～65歲；具備良好的視力(可以看清楚電視屏幕)；無嚴(yán)重的交流障礙(聽理解障礙或失語)；無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶心臟起搏器者及耳蝸植入物者；有顱內(nèi)壓增高者；有癲癇病史及癲癇病家族史者；存在偏側(cè)空間忽略或偏盲者；手部嚴(yán)重痙攣或攣縮者。 將入選腦卒中59例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組19例、AOT組21例、經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)組19例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究經(jīng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，參與者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 3組患者均給予相應(yīng)的藥物治療及常規(guī)的物理治療，包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和物理因子治療。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)作業(yè)治療，內(nèi)容包括：改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(肩關(guān)節(jié)伸/屈/外展/內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈/伸/旋前/旋后、腕關(guān)節(jié)屈/伸)、增加上肢及手部肌力訓(xùn)練(訓(xùn)練開始時(shí)按照接近全范圍活動(dòng)度和盡可能無痛原則進(jìn)行，訓(xùn)練過程中根據(jù)患者進(jìn)展情況逐漸增加肌力和耐力訓(xùn)練)、運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練(提高上肢肩、肘、腕協(xié)調(diào)性的運(yùn)動(dòng)，如肩關(guān)節(jié)前屈角度控制訓(xùn)練等)、手指精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練(手部掌指、指間的靈活性運(yùn)動(dòng)，如扭螺絲、手指梯等)及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練(洗臉擰毛巾、端刷牙杯子等)。每位患者根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適合的作業(yè)治療，每天1次，每次30min，每周5d，10d為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.2.2 AOT組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加AOT治療。訓(xùn)練時(shí)患者端坐于電視機(jī)前，將患側(cè)上肢及手部放于座位前的桌面上，觀看動(dòng)作庫中的視頻。視頻動(dòng)作庫包含上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練(肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋；肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展；腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、尺偏和橈偏；前臂旋前和旋后)、手指精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(翹大拇指；空手抓握；抓、放大小球；抓、放大小立方體；抓、放大小圓柱體；夾物；鉗捏及擰圓盤 )和日常生活活動(dòng)訓(xùn)練3個(gè)內(nèi)容。訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患者評(píng)定結(jié)果選取適合患者功能情況的視頻作為治療處方(通常患者需要盡最大的努力才能完成動(dòng)作，才算最適訓(xùn)練難度)，首先要求患者觀看視頻3min，然后跟著視頻模仿此動(dòng)作2min(一組訓(xùn)練)。訓(xùn)練過程中，治療師坐于患者患側(cè)觀察患者的注意力集中程度及動(dòng)作模仿的標(biāo)準(zhǔn)化，當(dāng)患者出現(xiàn)注意力分散或模仿動(dòng)作不規(guī)范時(shí)，及時(shí)提醒患者，對(duì)不規(guī)范的動(dòng)作進(jìn)行講解，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持使用患手完成訓(xùn)練。

1.2.3 rTMS組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加低頻rTMS治療，治療時(shí)患者取舒適靠坐位，肌肉放松，頭部不可移動(dòng)，使用體表定位帽定位，選用武漢依瑞德公司生產(chǎn)的YRD CCY-1磁刺激器(125mm直徑圓形線圈)，刺激健側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)M1區(qū)(位于顱頂點(diǎn)與耳前區(qū)連線中點(diǎn)旁開5～6cm，往前0～1cm區(qū)域內(nèi))，90%的運(yùn)動(dòng)閾值刺激強(qiáng)度，1Hz的磁刺激頻率，每個(gè)序列10個(gè)脈沖，序列間隔時(shí)間為2s，共1200個(gè)脈沖。

AOT和rTMS治療時(shí)間均為20min，每天1次，每周5次，10d為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 采用中文版運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)量表(motor status scale, MSS)[5-7]MSS量表評(píng)定內(nèi)容包括肩肘前臂和腕手兩大部分，其中肩17項(xiàng)、肘前臂6項(xiàng)、腕3項(xiàng)、手18項(xiàng)，共計(jì)44項(xiàng)。與Fugl-Meyer評(píng)估表上肢運(yùn)動(dòng)部分相比，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更為細(xì)化，如肩肘前臂的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)采用6級(jí)評(píng)分(0分—完全不能完成；1-分—完成運(yùn)動(dòng)開始的幾度；1分—部分完成；1+分—差幾度完成運(yùn)動(dòng)；2-分—充分完成運(yùn)動(dòng)，但有控制缺陷或較慢；2分—無障礙完成運(yùn)動(dòng))。腕和手采用三級(jí)評(píng)分(0分、1分、2分)。肩肘前臂部分40分，腕和手部分42分，共計(jì)82分。近年來國(guó)外研究者已將MSS量表廣泛用于腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，中文版的MSS經(jīng)過國(guó)內(nèi)信度研究后，確定該量表是一個(gè)對(duì)中國(guó)腦卒中患者上肢功能評(píng)定的良好評(píng)定工具，適用于觀察上肢遠(yuǎn)端功能，特別是手指運(yùn)動(dòng)功能的表現(xiàn)[8]。

1.3.2 Carroll雙上肢功能評(píng)定 此量表共有33個(gè)項(xiàng)目，分為Ⅰ～Ⅵ類包括抓、握、側(cè)捏、捏、放置、旋轉(zhuǎn)、書寫操作。Ⅰ～Ⅳ類主要檢查手的抓握與對(duì)指功能，Ⅴ、Ⅵ 類檢查協(xié)調(diào)和整個(gè)上肢的功能。量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分不能完成任何測(cè)試動(dòng)作、1分只能完成一部分動(dòng)作、2分能完成但動(dòng)作慢或笨拙、3分能正確完成動(dòng)作，滿分利手為99分，非利手為96分。按照得分進(jìn)行功能分級(jí)，1級(jí)—功能微弱(0～25分)、2級(jí)—功能很差(26～50分)、3級(jí)—功能差(51～75分)、4級(jí)—存在部分功能(76～89分)、5級(jí)—功能完全(90～98分)[9]。此量表能全面地評(píng)定上肢與手的整體功能，更能詳細(xì)地反映腦卒中患者偏癱肢體的情況。

表1 入選時(shí)3組患者一般資料比較

1.3.3 改良Barthel指數(shù)量表(Modified Barthel Index，MBI )評(píng)定 包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為5個(gè)功能等級(jí)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)[10]。

2 結(jié)果

治療過程中，對(duì)照組3例，AOT組和rTMS組各2例患者失訪，最終完成研究52例。3組患者在治療時(shí)均未發(fā)生癲癇或產(chǎn)生其他身體不適。治療前，3組患者M(jìn)SS、Carroll、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2個(gè)療程后，3組患者M(jìn)SS、Carroll、MBI評(píng)分均較治療前顯著提高(均P<0.05)，并且AOT組和rTMS組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，而AOT組和rTMS組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討論

AOT是指患者通過仔細(xì)觀察動(dòng)作的過程并盡量嘗試去模仿，進(jìn)而指導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療方法[11]。是近年來國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)專家根據(jù)鏡像神經(jīng)元理論提出的新的康復(fù)治療方法[12]。鏡像神經(jīng)元指的是能在自身做運(yùn)動(dòng)時(shí)或觀看他人做同樣運(yùn)動(dòng)時(shí)都能產(chǎn)生沖動(dòng)的神經(jīng)元，這些神經(jīng)元分布在各個(gè)腦區(qū)，構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，為動(dòng)作觀察和動(dòng)作執(zhí)行建立強(qiáng)有力的紐帶[13-14]。Cattaneo等[15]認(rèn)為人類大腦中主要存在兩個(gè)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，一個(gè)是頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，一個(gè)是邊緣鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。Buccino等[16]通過研究健康人觀察他人運(yùn)動(dòng)上肢及手的fMRI，發(fā)現(xiàn)當(dāng)人們觀察或模仿他人上肢及手的動(dòng)作時(shí)，視覺信息輸入能有效引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激活頂額鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)。對(duì)中樞損傷后上肢與手功能的重建具有良好的效果。因此研究者認(rèn)為運(yùn)動(dòng)觀察與鏡像神經(jīng)元相同，可以激活腦內(nèi)的動(dòng)作表征和相關(guān)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元系統(tǒng)，從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)重塑[17]。在臨床研究中，AOT對(duì)腦卒中患者手與上肢功能的恢復(fù)發(fā)揮著主要作用[18-19]。

rTMS技術(shù)由于其集定位、評(píng)估、治療功能于一體，且無痛、非侵入性的優(yōu)點(diǎn)在腦科學(xué)的研究中應(yīng)用越來越多。目前，rTMS技術(shù)治療手與上肢功能障礙的研究主要集中制大腦半球腦卒中后的病例。腦卒中后大腦健側(cè)半球皮質(zhì)興奮性增高，通過胼胝體投射抑制患側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性。rTMS利用不同強(qiáng)度的磁脈沖通過刺激線圈定位于相關(guān)的大腦皮質(zhì)，激活或抑制相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，使兩側(cè)大腦半球重建平衡狀態(tài)而達(dá)到改變患側(cè)肢體功能的作用[20]。值得注意的是，既往的rTMS治療，常常針對(duì)中樞神經(jīng)進(jìn)行直接干預(yù)[21]。近年來，國(guó)內(nèi)外部分研究關(guān)注了rTMS中樞干預(yù)結(jié)合作業(yè)治療、周圍神經(jīng)肌肉磁刺激或功能性電刺激等外周干預(yù)措施相結(jié)合進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)改善患者手與上肢功能障礙有較好的效果[22-26]。

腦卒中后，上肢手功能障礙經(jīng)過一段時(shí)間外周干預(yù)或中樞干預(yù)后，部分患者的治療效果進(jìn)入瓶頸期，因此基于手與上肢功能障礙康復(fù)的“中樞—外周—中樞”的閉合環(huán)路模式已經(jīng)成為腦卒中后手與上肢功能障礙康復(fù)的新理念框架[27]。該理念是通過腦科學(xué)理論研究基礎(chǔ)提出，強(qiáng)調(diào)中樞干預(yù)促進(jìn)功能腦區(qū)激活提高神經(jīng)可塑性(“由上往下”)，隨后利用外周干預(yù)再次強(qiáng)化感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性(“由下往上”)形成正性反饋與輸入，從而促進(jìn)腦功能的重塑。在此框架的理論引導(dǎo)性下本研究將作業(yè)治療作為外周干預(yù)措施，AOT作為中樞干預(yù)措施中的主動(dòng)中樞訓(xùn)練，rTMS作為中樞干預(yù)措施的被動(dòng)中樞刺激，在臨床治療中形成“中樞-外周-中樞”閉合環(huán)路。研究中我們通過AOT和rTMS兩種中樞干預(yù)措施激活大腦中樞，然后在中樞激活狀態(tài)下進(jìn)行外周刺激—作業(yè)治療，進(jìn)一步強(qiáng)化大腦感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，增強(qiáng)大腦功能可塑性，從而發(fā)揮最好的臨床治療效果。在以往的研究中[14,18-19,22,25-26]，大多研究將AOT或rTMS作為新的治療手段觀察臨床治療效果，并未將兩種中樞治療進(jìn)行臨床療效比較。本研究的創(chuàng)新之處在于將“中樞—外周—中樞”閉合環(huán)路模式運(yùn)用于臨床，證實(shí)了其臨床治療效果(將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床效果)，并將主動(dòng)中樞刺激(AOT)與被動(dòng)中樞刺激(rTMS)進(jìn)行臨床療效比較，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)中樞刺激與被動(dòng)中樞刺激在臨床治療中都具有良好的治療效果，但2組之間治療效果無明顯差異。通過本研究，為同行們?cè)谝院蟮呐R床治療中提供新的組合治療方法。本研究的不足之處在于樣本量偏少，未進(jìn)行多中心研究，也未對(duì)長(zhǎng)期療效進(jìn)行跟蹤隨訪等。未來在本研究的基礎(chǔ)上可進(jìn)行大樣本多中心研究，并結(jié)合影像學(xué)或神經(jīng)電生理等方面的評(píng)估進(jìn)一步驗(yàn)證該治療方法的有效性。

表2 3組患者M(jìn)SS、Carroll、MBI評(píng)分治療前后比較 分，