魏巍,程凱,楊云

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外(cerebral vascular accident, CVA)，是指驟然發(fā)生的、由腦血管病變引發(fā)的局部腦功能障礙[1]。腦卒中后本體感覺(jué)障礙可引起平衡功能障礙、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)異常，限制患者步行,影響日常獨(dú)立生活能力[2]。全身振動(dòng)( whole body vibration,WBV) 是將一定頻率及振幅的振動(dòng)波施加于肌肉的本體感受器，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉功能的一種訓(xùn)練方法。有研究對(duì)全身振動(dòng)療法在常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的應(yīng)用進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)[3]，中等級(jí)別的證據(jù)支持全身振動(dòng)療法對(duì)肌力改善的正性作用，但缺少對(duì)本體感覺(jué)的直接作用的臨床療效評(píng)價(jià)。因此，本研究旨在觀察全身振動(dòng)療法對(duì)偏癱患者下肢本體感覺(jué)及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)源于2017年3月～2019年3月期間長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院·武漢腦科醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診及住院部就診的腦卒中后偏癱患者60例。倫理審查：經(jīng)武漢市長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查批準(zhǔn), 批準(zhǔn)號(hào): No. L20170010。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為40～65歲且為首次發(fā)病；經(jīng)CT或MR確定為大腦單側(cè)損傷且單側(cè)偏癱，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；病程1～6個(gè)月；站立平衡功能II級(jí)以上，具有10m步行能力；能獨(dú)立站立l0min以上(可以扶持)；患側(cè)下肢Brunnstrom分期為III～V期；視力及矯正視力正常；聽(tīng)理解正常；患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT或MR診斷為小腦損傷或有小腦損傷史者；前庭功能障礙、單側(cè)忽略；嚴(yán)重肝、腎、心肺功能不全，高血壓III級(jí)而未得到有效控制者(收縮壓≥180mmHg，和或舒張壓≥120mmHg),以及植入心臟起搏器者；嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛和明顯關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；其他嚴(yán)重影響下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的疾病，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤(pán)突出癥、下肢外傷、糖尿病和其它周?chē)窠?jīng)病；精神障礙及不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將60例偏癱患者隨機(jī)分為2組，每組各30例，2組在性別、年齡、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)、病程、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療，研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上施予全身振動(dòng)療法；對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受假全身振動(dòng)刺激：即受試者站立于關(guān)閉的全身振動(dòng)平臺(tái)上完成和實(shí)驗(yàn)組相同的指定動(dòng)作，但并無(wú)振動(dòng)刺激傳入。

1.2.1 常規(guī)治療 ①內(nèi)科疾病常規(guī)藥物治療；②常規(guī)康復(fù)治療：以提高下肢肌力、改善異常肌張力，提高軀干控制力為目的，由同一位康復(fù)治療師采用Bobath技術(shù)治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行平衡杠步行訓(xùn)練。每日1次，每次40 min，每周連續(xù)訓(xùn)練6d，休息1d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 全身振動(dòng)療法 使用德國(guó)Soreha公司Galileo Delta A振動(dòng)治療儀。治療前向患者說(shuō)明儀器使用和訓(xùn)練方法，并要求患者積極配合?；颊呙鎸?duì)鏡子，站立于振動(dòng)治療儀平臺(tái)上，身體重心位于中線(xiàn)，雙膝微屈20～30°，雙足中立位，雙手扶持振動(dòng)器前方扶手，骨盆懸吊帶固定。設(shè)置振動(dòng)頻率為30Hz，振幅2mm，每天1次，每次2min×5組，組間體息2min，每周連續(xù)訓(xùn)練6d，休息1d，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于治療前及治療4周后評(píng)估：①本體感覺(jué)：采用意大利Tecnobody公司Pro-Kin 254P型本體感覺(jué)定量測(cè)試系統(tǒng)，選取多軸本體感覺(jué)評(píng)估模塊進(jìn)行測(cè)試。設(shè)置傾斜板阻力為“5檔”，圈數(shù)為“5”，受試者取坐位，按規(guī)定要求放擺放肢體位置[19]。開(kāi)始測(cè)試時(shí)，單側(cè)受測(cè)足按畫(huà)面提示控制斜板運(yùn)動(dòng)，以最佳路徑完成軌跡描記。共進(jìn)行3次評(píng)估后，取平均軌跡誤差(average trace error,ATE)和測(cè)試執(zhí)行時(shí)間(test'time execution,TTE)的平均值進(jìn)行分析。ATE是指受測(cè)肢體置于傾斜板上沿各個(gè)方向作環(huán)形連續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)，監(jiān)測(cè)所描軌跡與理想軌跡間的平均錯(cuò)誤率，因此，ATE數(shù)值越小，本體感覺(jué)功能越好；TTE是指肢體完成軌跡所消耗的時(shí)間，因此，TTE越小提示動(dòng)作完成能力越好。②平衡功能:采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)，含14項(xiàng)與平衡相關(guān)的功能性活動(dòng)，每項(xiàng)評(píng)分0～4分,總分56分，評(píng)分越高，平衡功能越好,<40分, 提示有跌倒的危險(xiǎn)性。③下肢運(yùn)動(dòng)功能：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer (Fugl-Meyer assessment, FMA) 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表:從反射活動(dòng)，屈伸肌的共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力及速度等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，共17項(xiàng), 每項(xiàng)評(píng)分0～2分, 總分34分，評(píng)分越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后ATE和TTE值比較 治療前2組患者健側(cè)和患側(cè)ATE及TTE值組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，研究組健側(cè)和患側(cè)ATE及TTE值均較治療前及對(duì)照組治療后明顯下降(均P<0.05)；對(duì)照組治療前后差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表2。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組患者ATE、TTE治療前后比較

2.2 2組患者治療前后FMA和BBS評(píng)分比較 治療前2組患者FMA和BBS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療后，2組患者FMA和BBS評(píng)分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且研究組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者下肢FMA及BBS評(píng)分治療前后比較分，

3 討論

腦血管病是全球高發(fā)病率、高致殘率的疾病，我國(guó)年發(fā)病率約(110～180)/10萬(wàn)[3]，大約 75%的患者在運(yùn)動(dòng)無(wú)力、感覺(jué)異常、平衡功能障礙、步態(tài)障礙、認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)功能障礙和吞咽功能障礙等方面存在不同程度的后遺癥[4]，其感覺(jué)異常者中約有47.7%存在本體感覺(jué)障礙[5]。目前改善本體感覺(jué)的常用方法有神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)[6-7]、關(guān)節(jié)角度回歸[8]、坐站轉(zhuǎn)移[9]、半蹲位平衡[10]等訓(xùn)練方式，引起關(guān)節(jié)負(fù)重，刺激關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱內(nèi)的本體感覺(jué)感受器，增加本體感覺(jué)能力。治療過(guò)程中，需要一對(duì)一指導(dǎo)，療效受康復(fù)治療師技術(shù)能力限制。

全身振動(dòng)療法做為一種機(jī)械振動(dòng)療法，具有安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、有效、參數(shù)可調(diào)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的科學(xué)證據(jù)支持WBV作為常規(guī)治療(物理療法和藥物)的輔助手段[11-12]。在WBV操作過(guò)程中，患者微屈膝站立于振動(dòng)平臺(tái)上，通過(guò)設(shè)定頻率和振幅，進(jìn)行垂直振蕩或水平振蕩運(yùn)動(dòng)，不穩(wěn)定信號(hào)規(guī)律重復(fù)地傳遞到雙下肢肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊中，刺激本體感受器-環(huán)層小體和魯菲尼小體，以提高本體感覺(jué)，促使機(jī)體獲取和分析外界信號(hào)，增強(qiáng)機(jī)體感知空間位置、肢體移動(dòng)方向和速度能力[13]。這種療法已廣泛用于增強(qiáng)各個(gè)年齡段運(yùn)動(dòng)員、成年人肌肉性能訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)中,但在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)中缺少對(duì)本體感覺(jué)的應(yīng)用研究，何雯雯等[14]研究顯示W(wǎng)BV對(duì)腦卒中患者膝過(guò)伸的治療作用顯著，考慮其療效機(jī)制與本體感覺(jué)改善有關(guān)，但未對(duì)本體感覺(jué)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用Pro-Kin系統(tǒng)中ATE、TTE量化本體感覺(jué)功能，發(fā)現(xiàn)腦卒中后偏癱患者經(jīng)全身振動(dòng)療法治療后，雙下肢運(yùn)動(dòng)軌跡誤差均明顯減小，動(dòng)作完成時(shí)間均縮短，一方面考慮與患側(cè)肢體的本體感受器接受重復(fù)振動(dòng)刺激后，增加了本體感覺(jué)傳導(dǎo)，加強(qiáng)了患者大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于肢體遠(yuǎn)端控制，形成了一種正反饋機(jī)制有關(guān)[15]。另一方面，雙下肢同時(shí)站立于振動(dòng)平臺(tái)的方法，使健側(cè)肢體的本體感覺(jué)在不穩(wěn)定的平面受到干擾，不斷破壞平衡，提高肢體運(yùn)動(dòng)控制能力，可能會(huì)改變神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)模式[16]。

感覺(jué)輸入作為平衡三要素之一，參與維持人體的平衡[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者本體感受器受損，接受信息效能差, 傳導(dǎo)速度下降,感覺(jué)信息整合障礙[18]，加上軀干控制能力減弱及偏癱側(cè)下肢力量不足,導(dǎo)致平衡功能障礙，降低下肢步行能力。但國(guó)內(nèi)對(duì)平衡和步行能力的訓(xùn)練多以Bobath技術(shù)為主，著重進(jìn)行站立位平衡和下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[19],對(duì)本體感覺(jué)的關(guān)注度較低。

臨床上腦卒中后本體感覺(jué)康復(fù)方法常采用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，辛玉甫等[20]以刺激關(guān)節(jié)和肌肉本體感受器為目的行PNF技術(shù)，有效提高了腦卒中患者平衡功能。本研究亦發(fā)現(xiàn)，WBV治療后研究組在本體感覺(jué)提升的同時(shí)，患者下肢平衡能力及步行能力均得到明顯改善，且與本體感覺(jué)改善程度呈正相關(guān)。感覺(jué)輸入刺激被認(rèn)為是腦卒中后促進(jìn)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能重組最為有效的機(jī)制之一[21]，腦卒中患者本體感覺(jué)改善是下肢平衡能力及步行能力提升的重要因素。

本研究應(yīng)用全身振動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者雙下肢本體感覺(jué)的變化進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)全身振動(dòng)療法對(duì)雙下肢本體感覺(jué)均有改善作用，在治療患側(cè)肢體的同時(shí)，提升健側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制能力，是全身振動(dòng)療法的特點(diǎn)。但該方法是否優(yōu)于其他本體感覺(jué)促進(jìn)方法如PNF技術(shù)，仍需臨床對(duì)照研究。此次全身振動(dòng)方法用于腦卒中后康復(fù)的最佳物理參數(shù), 如頻率、振幅及治療時(shí)間等, 需要更多、更大樣本量的科學(xué)研究來(lái)探索。