朱宏，張靜，黃寶生，王穎超，燕麗紅

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床神經(jīng)內(nèi)科常見的急重性病癥，發(fā)病急驟，病情危重，變化快，有著很高的死亡率和致殘率，對患者的生命安全造成極大威脅[1]。AIS 患者從發(fā)病到血管再通、再灌注的時間在急診治療中發(fā)揮著關鍵性作用。當前，臨床證實溶栓和血管內(nèi)治療是AIS 治療最有效的方法，但這些方法的獲益和預期效果有著明顯的時間依賴性[2-3]，據(jù)美國國立神經(jīng)病與卒中研究院(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)規(guī)定從患者發(fā)病到入院溶栓治療時間應不得超過1 h。既往對縮短這一時間的大多數(shù)研究中是以計算機斷層掃描(computed tomography，CT)作為首選的影像學檢查手段[4]。CT 具有操作用時少，隨時可用，重復性好等優(yōu)點。但也有研究表明應用MRI 篩選患者進行溶栓或者血管內(nèi)治療能夠有效改善預后，相比CT 有著更佳的結果[5]。但因MRI 檢查用時較長，臨床上很少以MRI 作為AIS溶栓治療前的首選檢查方法。本研究旨在對參數(shù)優(yōu)化之后的MRI 為AIS 患者溶栓治療的首選檢查可行性和臨床指導進行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究河西學院附屬張掖人民醫(yī)院2018 年3 月至2020年3月接治的112例AIS患者的臨床治療資料，所有患者均行靜脈溶栓治療。納入標準[6]：(1)均為首次發(fā)病，年齡≥18歲；(2)臨床資料完整；(3)入院后經(jīng)影像學檢查符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)關于AIS的診斷標準；(4)發(fā)病時間＜4.5 h，入院時NIHSS評分≤15分；(5)符合溶栓治療指征，采用rt-PA 靜脈溶栓治療。排除標準：(1)存在靜脈溶栓禁忌證；(2)臨床資料不完整；(3)近期用過抗凝藥物；(4)合并腦腫瘤等嚴重病癥；(5)患者或家屬拒絕溶栓治療。本研究得到本院倫理審查委員會的同意和批準([2018]29 號)，所有患者或其家屬簽署知情同意書。其中，2018 年3 月至2019 年2 月接治的54 例患者作為對照組；2019 年3 月至2020 年3 月接治的58 例患者作為研究組。兩組均為連續(xù)入組。

1.2 方法

1.2.1 對照組

應用西門子公司生產(chǎn)的1.5 T 超導型磁共振儀。本組在發(fā)病時間窗＜4.5 h 的患者以常規(guī)頭顱MRI 為首選影像學檢查法，MRI 序列包括：①擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，TR、TE 分別為5202 ms、110 ms，F(xiàn)OV 為25×25，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣128×128，行采集技 術，NEX 為4 次。②3D-TOFMRA，TR、TE 分 別 為5202 ms、110 ms，F(xiàn)OV 為25×15，層厚、層間距分別為1.2 mm、0.6 mm，矩陣256×256，行采集技術，NEX 為1 次。③液體衰減反轉恢復 序 列(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)，TR、TE分別為8277 ms、145 ms，F(xiàn)OV為24×24，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣256×192，未行采集技術，NEX 為1 次。④T2*梯度回波序列(T2*GRE)，TR、TE 分別為540 ms、20 ms，F(xiàn)OV 為25×18.8，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣288×192，未行采集技術，NEX 為1 次。院內(nèi)溶栓流程為串聯(lián)步驟。

1.2.2 研究組

該組患者采取參數(shù)優(yōu)化MRI檢查。具體內(nèi)容：(1)急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科及檢驗科組建多學科診療小組。并創(chuàng)建卒中數(shù)據(jù)庫，把臨床AIS 溶栓患者的臨床信息錄入數(shù)據(jù)庫，小組開展質(zhì)控管理，定期開展討論會議，對影響到院至溶栓時間(door-to-needle time，DNT)的相關因素進行討論，并提出解決方案，讓相關人員能夠熟悉AIS 急診溶栓流程，定期開展AIS 臨床知識培訓。(2)創(chuàng)建AIS 急診綠色通道，患者以及家屬均佩戴綠色通道的袖標，行先檢查后付費，繳費、檢查應優(yōu)先。(3)設置1名急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師隨時待命。(4)院內(nèi)AIS溶栓流程調(diào)整成并聯(lián)操作。(5)優(yōu)化MRI序列參數(shù)：①DWI，TR、TE分別為4700 ms、107 ms，F(xiàn)OV為25×25，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣96×128，行采集技術，NEX 為1 次；②3D TOF MRA，TR、TE分別為25 ms、4.2 ms，F(xiàn)OV為24×24，層厚、層間距分別為5 mm、1.5 mm，矩陣256×128，行采集技術，NEX 為1 次；③FLAIR，TR、TE 分別為8096 ms、145 ms，F(xiàn)OV 為24×24，層厚、層間距分別為5.0 mm、1.5 mm，矩陣256×192，未行采集技術，NEX 為1 次；④T2*GRE，TR、TE 分別為350 ms、13.9 ms，F(xiàn)OV 為25×18.8，層 厚、層 間 距 分 別 為5.0 mm、1.5 mm。(6)建立卒中微信平臺，發(fā)送當天值班醫(yī)護人員名單、手機號碼，便于溝通。

1.3 觀察指標

(1)治療環(huán)節(jié)時間：記錄并登記兩組患者入院后至溶栓時間(onset to needle time，ONT)、到院至MRI 時間(direct image technical，DIT)、MRI 檢查用時、MRI 至溶栓治療時間(imaging to needle time，INT)、DNT。(2)臨床檢查效果：記錄溶栓前兩組患者的檢查MRI 檢查率、DNT＜60 min、出院時改良Rankin 評分(mRS)為0～2 分患者的比例，癥狀性腦出血及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基本情況

兩組患者的性別、年齡、病程、合并癥、入院NIHSS 評分等基本情況差異不具統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，如表1。

2.2 兩組患者MRI檢查情況對比

通過分析，研究組ONT、MRI 檢查用時、INT、DIT、DNT 均顯著短于對照組，相比差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，如表2。

2.3 兩組患者臨床綜合療效對比

研究組治療前接受MRI 檢查率、DNT＜60 min、出院時mRS評分0～2 分的占比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而癥狀性腦出血率、死亡率差異不具統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，如表3。

3 討論

AIS是神經(jīng)內(nèi)科常見的一種急危重病癥，發(fā)病原因主要是因腦動脈粥樣硬化致血管內(nèi)膜損傷，血小板凝成血栓，而導致血管腔狹窄或閉塞，造成動脈血流減少或中斷引發(fā)局部腦動脈供血區(qū)缺血缺氧的病癥。其發(fā)病急驟，病情危重，以老年人為主要發(fā)病群。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在ASI 檢查病后梗死區(qū)域細胞因缺血缺氧壞死，相關神經(jīng)受損，但因腦組織血供豐富，再加上腦血管側支循環(huán)，在早期仍有大量活性神經(jīng)細胞[7]。因而，AIS治療關鍵是早期有效溶栓，促進缺血區(qū)域血供恢復。

當前，對發(fā)病時間窗為4.5 h 患者查是平掃CT，其作用就是檢查除外出血與其他非缺血的原因，以便判斷卒中內(nèi)出血情況。而臨床以MRI 為首選影像檢查可行性還未明確，原因可能是很少有臨床醫(yī)院將MRI 視為疑似AIS 的首選診斷方法[8-10]。本研究結果揭示，對發(fā)病時間窗在4.5 h內(nèi)AIS患者，選用MRI 作為AIS 首選影像學報檢查告，此外，通過優(yōu)化流程能夠縮短DNT[8]。在本研究中，研究組81.03%患者在溶栓前進行了MRI 檢查，且DNT 在＜60 min 的患者比率達67.24%，均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。對于具備溶栓技術要求和技能的醫(yī)院，可通過多學科會議達成以MRI作為AIS患者首選共識。

本研究中的MRI 序列，DWI 與T2*GRE 聯(lián)合能夠鑒別超急性腦梗、腦出血。FLAIR與DWI聯(lián)合能夠評估發(fā)病時間窗未明確患者是否在有效再灌注治療時間范圍內(nèi)。DWI 能夠清晰明確顱腦缺血部位、范圍及預后。T2*GRE 與3D TOF MRA 聯(lián)合能夠明確患者是否存在溶栓禁忌證(如動脈瘤、陳舊性腦出血等)，并可明確動脈狹窄的部位、嚴重度、側枝循環(huán)等方面的情況。對臨床快速評估是否可行溶栓或血管內(nèi)治療提供全面的影像信息，也為臨床癥狀體征與AIS 相似的其他疾病提供快速鑒別診斷[10-11]。在此方面，MRI 顯著優(yōu)于CT 平掃，但因MRI 檢查時間長會導致DNT 延遲。為解決該問題，研究組通過對MRI 各序列參數(shù)進行優(yōu)化，采用MRI 并行采集技術、矩形視野技術、降低激勵次數(shù)等快速掃描技術來縮短掃描用時，對照組的掃描時間為(10.08±1.04) min，低于研究組的(5.30±0.42) min，表明MRI 參數(shù)優(yōu)化可縮短缺血性腦卒中溶栓前檢查用時。

表1 兩組患者的臨床基本情況

表2 兩組溶栓前的MRI檢查效能比較(±s，min)

表2 兩組溶栓前的MRI檢查效能比較(±s，min)

組別研究組(n=58)對照組(n=54)t值P值ONT 178.56±39.20 204.13±35.29 5.133 0.030 MRI檢查用時5.30±0.42 10.08±1.04 12.264 0.015 INT 30.15±5.24 43.48±12.80 8.726 0.021 DIT 26.91±5.72 49.04±12.55 12.118 0.022 DNT 58.31±10.47 87.20±23.92-0.744 0.010

表3 兩組患者臨床綜合療效比較(n/%)

最新臨床診療指南要求DNT 在60 min 內(nèi)，多學科密切合作是縮短DNT的關鍵所在[12-13]。我院成立多學科卒中小組，對對照組DNT 長的原因進行分析并加以改進：(1)未能及時識別AIS的患者是主要原因，所以重點放在急診科醫(yī)師培訓要求上掌握辛辛那提院前卒中量表、腦卒中診斷和治療實踐以及操作實踐。我院有一位神經(jīng)科醫(yī)生24 h 待命。急診室的隨車醫(yī)生接診患者后，如果懷疑有AIS，會提前通知卒中小組?；颊叩竭_后，神經(jīng)科醫(yī)生將直接對患者進行評估，并及時開始這一過程[13]。(2)對照組的治療過程是一系列的步驟?；颊叩拿恳徊蕉家?jīng)過等待會診檢查結果，一步完成后下一步才開始，導致患者等待時間過長；切換到并行步驟，這一措施大大縮短了在醫(yī)院的延遲時間?；颊呒捌浼覍倥宕骶G色通道臂章，神經(jīng)科專家和影像醫(yī)生可以在檢查后共同閱讀圖像，避免濫用MRI檢查優(yōu)先權。(3)對照組家屬同意考慮溶栓治療時間過長。研究組醫(yī)護人員在救護車上向患者家屬講解溶栓的相關知識，到達醫(yī)院之后，家屬已有考慮時間作出積極配合，可縮短此銜接的時間[14-15]。

對照組需抽血后送實驗室，等待時間較長。研究組血液樣本被換成急診科的床邊檢測設備。優(yōu)化操作后，研究組DNT為(58.31±10.47) min，明顯低于對照組(87.20±23.92) min。類似于國內(nèi)學者[16]，將CT 作為檢查優(yōu)化后檢測DNT 首選。研究表明，不管是CT 還是MRI 作為AIS 溶栓治療前檢查的首選，其參數(shù)優(yōu)化有助于縮短DNT，滿足DNT＜60 min 的要求[17]。但要實現(xiàn)如歐美發(fā)達國家的25 min、20 min 的快速DNT，還需進一步進行改進。本研究中的DNT 與國外臨床學者使用MRI 作為首選之間存在一定差距。這與國外成熟的院前急救系統(tǒng)(emergency medical service，EMS)有關[18]。醫(yī)院的EMS 和多學科管理是團隊間的合作，重置溶栓鏈的起點是院前急救。如果EMS工作人員懷疑有卒中，將按照AIS的規(guī)定送到最近的AIS。在移動卒中單元上進行溶栓治療所需的急救救護車將大大減少患者醫(yī)院的延誤，這是未來努力的方向[19-20]。

綜上所述，參數(shù)優(yōu)化MRI 能為發(fā)病時間低于4.5 h 的AIS患者進行首選影像檢查是可行的，通過參數(shù)的優(yōu)化能夠有效縮短DNT。但是本研究具有存在一定不足，一方面，當MRI被用作AIS 患者首選影像檢查時，尚無法實現(xiàn)超快速DNT；另一方面，未通過前瞻性研究來評估以MRI 來篩選溶栓患者是否比CT帶來更好的預后?

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。