周爽，查云飛，邢棟，劉芳，劉昌盛

膝關(guān)節(jié)為人體下肢的負(fù)重關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜［1］，骨挫傷為常見的膝關(guān)節(jié)損傷，骨挫傷主要由外傷引起，可導(dǎo)致患者出血、骨髓水腫、骨小梁骨折等［2-3］，但骨皮質(zhì)及軟骨處于正常狀態(tài)，屬于一種隱匿性疾?。?］。對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨挫傷，X 線檢查無陽(yáng)性征象而局部癥狀明顯，行MRI 是最佳影像學(xué)檢查手段，其中擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)通過ADC 對(duì)骨髓病變進(jìn)行定量分析［5］。但常規(guī)采用的全視野擴(kuò)散加權(quán)成像(full field of view DWI，fFOV DWI)因掃描視野較大，且包含骨骼、軟組織、液體、氣體等物質(zhì)使得場(chǎng)強(qiáng)不均勻，易受到磁敏感偽影、搏動(dòng)偽影的干擾，導(dǎo)致圖像質(zhì)量的下降，甚至引起嚴(yán)重的形變［6-7］；小視野擴(kuò)散加權(quán)成像(reduced field of view DWI，rFOV DWI)則采用2D 空間選擇性射頻脈沖(2D radio frequency，2D RF)及180°回聚脈沖技術(shù)，應(yīng)用價(jià)值較高［8］，克服了fFOV DWI 的諸多缺點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外已證實(shí)在腎上腺結(jié)節(jié)［9］、膽囊［10］、乳腺［11］、前列腺［12］、脊柱［13］等部位的可行性與應(yīng)用價(jià)值，但在關(guān)節(jié)軟骨和骨髓病變中的研究甚少。本文主要比較rFOV DWI 與fFOV DWI 序列在膝關(guān)節(jié)骨髓水腫的成像質(zhì)量及參數(shù)值差異，分析rFOV DWI 評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨挫傷骨髓水腫的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

招募2018年4月至2020年2月本院收治的膝關(guān)節(jié)骨挫傷骨髓水腫并行MR 檢查患者60 例。其中男34例，女26例；年齡19～61歲，平均(40.18±4.26)歲；外傷與MR檢查間隔時(shí)間1～85 d，平均(21.6±15.5) d。其中左膝病例數(shù)25 例，右膝35 例，合并半月板損傷33例，合并髕骨脫位或損傷15例，合并韌帶損傷12例。所有患者檢查前均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3 個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)外傷史，且伴有前后交叉韌帶損傷、半月板損傷、髕骨挫傷或髕骨脫臼等病史；(2)入院時(shí)膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出不同程度腫脹、局部壓痛、持續(xù)性疼痛，部分有活動(dòng)障礙，其承受重力能力較差；(3)無MR 檢查禁忌證，能配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性疾病、血液病或其他系統(tǒng)性疾病史；(2)合并伴有嚴(yán)重退行性骨關(guān)節(jié)?。?3)MRI圖像有明顯的運(yùn)動(dòng)偽影，不能滿足評(píng)價(jià)要求。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

采用GE Discovery MR750 Plus 3.0 T 超導(dǎo)磁共振，采用膝關(guān)節(jié)8 通道相控陣線圈，受檢者取仰臥位，足先進(jìn)。矢狀位質(zhì)子加權(quán)成像(proton densityweighted imaging，PDWI)序列參數(shù)如下：翻轉(zhuǎn)角142°，TR 2000 ms，TE 3.5 ms，帶寬41.67 kHZ，掃描層厚3 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣320×160，激勵(lì)次數(shù)2。

fFOV DWI序列參數(shù)：TR 3000 ms，TE 65 ms，帶寬250 kHZ，掃描層厚4 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣128×64，激勵(lì)次數(shù)4，b 值600 s/mm2，掃描時(shí)長(zhǎng)34 s。rFOV DWI序列參數(shù)：視野調(diào)整為240 mm×120 mm，激勵(lì)方式選擇Focus，其他數(shù)與fFOV DWI一致。

1.2.2 圖像評(píng)價(jià)

主觀評(píng)價(jià)：fFOV DWI 及rFOV DWI 圖像質(zhì)量由兩位5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的骨肌放射醫(yī)師在GE AW4.6 影像工作站進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，并屏蔽序列及臨床病史等信息。采用5 分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，方法如下：①病灶顯示清晰程度：1分：不可見，2分：模糊可見，3分：可見，邊界模糊，4 分：較清晰，5 分：病灶清晰。②圖像變形：以T2WI 圖像為參照標(biāo)準(zhǔn)，1 分：髕骨不能辨認(rèn)，2 分：髕骨形態(tài)不清，辨認(rèn)困難，3 分：髕骨可辨認(rèn)，4 分：髕骨、股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)輕微變形，5分：髕骨、股骨遠(yuǎn)端、脛骨平臺(tái)無變形。③空間分辨力：觀察股骨遠(yuǎn)端、髕骨、脛骨平臺(tái)、股骨內(nèi)外側(cè)肌、髕韌帶、股四頭肌肌腱、脂肪間隙結(jié)構(gòu)。1分：結(jié)構(gòu)不能辨認(rèn)，2分：結(jié)構(gòu)模糊，辨別困難，3 分：結(jié)構(gòu)顯示欠清，但可辨認(rèn)，4 分：結(jié)構(gòu)顯示尚可，5 分：結(jié)構(gòu)顯示清晰。④診斷信心：1 分：病變不能診斷，2 分：病變?cè)\斷困難，3 分：病變尚可診斷，4 分：病變可診斷，5 分：病變清晰診斷。每位放射科醫(yī)生綜合4項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)估最佳序列。

根據(jù)骨髓水腫病灶在ADC 圖上的形態(tài)將其分為三型［14］：I 型：由斑點(diǎn)匯合成的網(wǎng)狀病灶。Ⅱ型：信號(hào)強(qiáng)度較I型增加的匯合斑塊。Ⅲ型：致密斑塊。

客觀評(píng)價(jià)：由另外一位有5年診斷經(jīng)驗(yàn)的骨肌放射醫(yī)師在GE AW4.6 影像工作站上進(jìn)行，分別于PDWI-FS、fFOV DWI、rFOV DWI 計(jì)算骨髓水腫檢出的數(shù)目，并選取診斷信心＞3 分的病灶進(jìn)行ROI 的手工勾畫，分別測(cè)量骨髓水灶的大小及信號(hào)強(qiáng)度，并計(jì)算病灶信噪比(signal to noise ratio，SNR)及其與周圍組織的對(duì)比噪聲比(contrast to noise ratio，CNR)。ADC 值采用Function tool 軟件進(jìn)行圖像后處理分析，選擇直徑大于15 mm，且無變形區(qū)及偽影干擾的骨髓水腫灶勾畫ROI，并分別計(jì)算fFOV DWI、rFOV DWI 兩種技術(shù)骨髓水腫的ADC 值。所有測(cè)量均在同一位置重復(fù)3次，然后取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

膝關(guān)節(jié)rFOV DWI骨髓水腫病灶顯示清晰程度評(píng)分、圖像變形評(píng)分、空間分辨力評(píng)分、診斷信心評(píng)分、SNR、CNR大于fFOV DWI(P＜0.05)，見表1。

在PDWI 上檢出的骨髓水腫數(shù)為109，在fFOV DWI ADC 圖上為180，rFOV DWI 上為179。在PDWI 上檢測(cè)到的骨髓水腫灶在兩種DWI 技術(shù)的ADC 圖上幾乎都能被一致地檢測(cè)到，并且額外檢出70 個(gè)病灶。此外，rFOV DWI 較fFOV DWI 發(fā)生偽影數(shù)明顯減少(表2、3)。

表1 外傷膝關(guān)節(jié)fFOV DWI與rFOV DWI的圖像質(zhì)量比較Tab.1 Comparison of image quality between fFOV DWI and rFOV DWI in traumatic knee joint

表2 三種序列掃描的骨髓水腫數(shù)目及偽影情況比較Tab.2 Comparison of the number and artifact of bone marrow edema in three sequences

表3 兩種擴(kuò)散加權(quán)技術(shù)ADC圖與PDWI-FS檢出骨髓水腫灶的相關(guān)性Tab.3 Correlation among ADC maps and PDWI-FS in the detection of bone marrow edema

基于95 個(gè)直徑大于15 mm 骨髓水腫灶，rFOV DWI測(cè)量的膝關(guān)節(jié)骨髓水腫平均ADC 值［(1.08±0.11)×10-3mm2/s］低于fFOV DWI［(1.34±0.16)×10-3mm2/s］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.466，P＜0.01)。

膝關(guān)節(jié)MRI 示骨髓水腫灶呈絮狀、小點(diǎn)片狀、斑片狀異常信號(hào)，主要為擴(kuò)散性不規(guī)則或地圖形，邊界均不清晰，PDWI-FS、DWI 均呈高信號(hào)(圖1)。fFOV DWI ADC 圖骨髓水腫類型見圖2；fFOV DWI ADC 圖檢出的180 個(gè)病灶中，Ⅰ型32 個(gè)，Ⅱ型43 個(gè)，Ⅲ型105 個(gè)。rFOV DWI ADC 圖 檢 出179 個(gè) 病 灶 中，Ⅰ型31個(gè)，Ⅱ型43個(gè)，Ⅲ型105個(gè)。

3 討論

3.1 DWI的原理、較PDWI的優(yōu)勢(shì)及本研究的成果

DWI經(jīng)檢測(cè)活體組織中水分子微觀運(yùn)動(dòng)，可反映組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物學(xué)行為，ADC值則反映了局部水分子擴(kuò)散能力，可對(duì)骨髓病變進(jìn)行定量分析，為病變檢出提供客觀依據(jù)，經(jīng)對(duì)受檢區(qū)域ADC進(jìn)行測(cè)量有一定量化性，ADC 值的動(dòng)態(tài)變化可提示骨髓水腫病理轉(zhuǎn)歸［15］。

本研究結(jié)果顯示，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)外傷性骨髓水腫，ADC 圖較PDWI-FS 更敏感，不僅能檢出PDWI-FS 上發(fā)現(xiàn)的病灶，還能檢出額外病灶，ADC 圖上只有5 個(gè)病灶因直徑小于5 mm 未被檢出；ADC 圖評(píng)估也提高了髕骨等抑脂不均區(qū)域的診斷性能，與Alexis 等［16］的研究結(jié)果一致。3 種病灶類型分別反映了軟骨下骨不同程度的沖擊和創(chuàng)傷，Ⅰ型為輕度，Ⅱ型為中度，Ⅲ型為重度；Ⅰ型與Ⅱ型病理生理變化較小，PDWI-FS 不能檢出，這也可能解釋了ADC 圖檢出較多額外病灶的原因。ADC 圖評(píng)估能指導(dǎo)臨床更加重視膝關(guān)節(jié)外傷后康復(fù)過程，防止創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎［17］。

3.2 rFOV DWI 的原理、較fFOV DWI 成像質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)及二者ADC值差異

rFOV DWI 的膝關(guān)節(jié)骨髓水腫病灶顯示清晰程度評(píng)分、圖像變形評(píng)分、空間分辨力評(píng)分、診斷信心評(píng)分、SNR、CNR 均大于fFOV DWI，rFOV DWI 較fFOV DWI能顯著提高圖像質(zhì)量及組織結(jié)構(gòu)分辨能力，有效減少圖像的變形、偽影及模糊度，達(dá)到更佳的病變顯示效果，兩種檢查方法的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

fFOV DWI 主要采用單次激發(fā)平面回波成像序列，讀出時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、相位方向上帶寬較窄，常導(dǎo)致DWI 圖像易受到偏振效應(yīng)(磁敏感差異，B0場(chǎng)不均，化學(xué)位移)的影像而產(chǎn)生變形及偽影，也造成圖像分辨率下降［18］，rFOV DWI中2D RF由兩個(gè)在正交方向上獨(dú)立控制厚度的射頻脈沖組成，分別為層面選擇和相位編碼方向，在這兩個(gè)方向上同時(shí)選擇性激發(fā)特定厚度的組織，繼而縮小相位方向上FOV，減少相位編碼步數(shù)，縮短EPI回波鏈長(zhǎng)度及回波時(shí)間，且2D RF擁有整合B1場(chǎng)強(qiáng)信息后單獨(dú)調(diào)整每個(gè)RF脈沖相位和振幅使其有更均一的反轉(zhuǎn)角度優(yōu)勢(shì)，繼而達(dá)到個(gè)體或容積特異性修正B1場(chǎng)的目的［12，19］，因此其圖像幾何變形程度與磁敏感偽影減低，空間分辨率顯著提高有關(guān)［20］。凌岳等［21］在小視野擴(kuò)散加權(quán)成像在乳腺癌診斷中的臨床應(yīng)用中，rFOV DWI 測(cè)得的乳腺癌腺體的ADC 值低于fFOV DWI 檢查，說明rFOV DWI 檢查病灶腺體與SSEPl 檢查ADC 值的幅度中，rFOV DWI 測(cè)量更準(zhǔn)確，圖像的質(zhì)量更好。本組中rFOV DWI檢查外傷性骨髓水腫的ADC 值為(1.08±0.11)×10-3mm2/s，fFOV DWI 的ADC 值為(1.34±0.16)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rFOV DWI 可減少磁敏感偽影及微小血流對(duì)ADC 值的影響，而血流可導(dǎo)致更高的ADC 值，因 此rFOV DWI 組 的ADC 值 稍 低，Singer 等［22］提 出rFOV DWI 可減少圖像部分容積效應(yīng)，提供更準(zhǔn)確的ADC值。

3.3 本研究的不足

本研究也存在一定不足之處，如研究樣本量?。粺o法取得病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，骨髓水腫灶檢出的準(zhǔn)確性無法評(píng)估；rFOV DWI過度縮小FOV圖像也可能使觀察圖像受限；且僅取b 值=600 s/mm2進(jìn)行評(píng)估，未進(jìn)行b值優(yōu)化的深入研究。

綜上所述，小視野及全視野擴(kuò)散加權(quán)成像ADC圖對(duì)膝關(guān)節(jié)外傷性骨髓水腫的檢出能力均高于PDWI-FS，而且膝關(guān)節(jié)rFOV DWI 較fFOV DWI 的圖像質(zhì)量更高，有助于診斷信心的提升。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。