王云娥

分娩對(duì)產(chǎn)婦而言是十分重要的過程，特別是初產(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)知程度較低，導(dǎo)致產(chǎn)婦往往伴發(fā)不同程度的抑郁、焦慮、恐懼，導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)分娩敏感性增高、耐受性降低，甚至不配合分娩。分娩的過程中胎兒及附屬物通過陰道分娩排出，常伴隨著劇烈的產(chǎn)痛，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展產(chǎn)痛會(huì)達(dá)到頂峰。近年來很多孕婦采用剖宮產(chǎn)的分娩方式，相當(dāng)一部分是因?yàn)閼峙玛幍婪置涮弁醇皩?duì)椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度而產(chǎn)生的剖宮產(chǎn)指征，由此也增加了這部分產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。分娩時(shí)母體過度緊張、疼痛會(huì)影響胎兒的酸堿平衡及心血管系統(tǒng)，特別是分娩陣痛時(shí)的焦慮和酸中毒對(duì)胎兒有嚴(yán)重影響，所以必須采取有效措施減輕產(chǎn)婦疼痛，確保母嬰平安。如果能夠減輕陰道分娩時(shí)的產(chǎn)痛就能夠降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道自然分娩率。近年來，隨著舒適化醫(yī)療和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，椎管內(nèi)阻滯無痛分娩技術(shù)安全可靠，能夠降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，減少產(chǎn)婦的體力消耗，有助于改善分娩方式。但是不同的鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)產(chǎn)痛及分娩結(jié)局的影響不同，有研究認(rèn)為宮口開1～2 cm實(shí)施鎮(zhèn)痛相比宮口開3～4 cm 鎮(zhèn)痛，能夠進(jìn)一步減輕產(chǎn)痛，且不影響產(chǎn)程及母嬰結(jié)局，提高產(chǎn)婦滿意度，從而享受快樂分娩［1-2］。本文將對(duì)福建省泉州德誠醫(yī)院椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的不同鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)的分娩情況予以探討，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2018年1月至2018年12月，福建省泉州德誠醫(yī)院收治臨產(chǎn)后要求行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦252例，納入標(biāo)準(zhǔn)：36周以上宮內(nèi)單活胎、臨產(chǎn)、無陰道分娩禁忌證、無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮、嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥（如合并心肝腎疾患及重度子癇前期等）。將全部孕婦隨機(jī)實(shí)施分組：對(duì)照組126 例，年齡20～36 歲，平均年齡（25.8 ±4.7） 歲；孕周36～41+3 周，平均孕周（38.4 ±2.3）周；初產(chǎn)婦106 人，經(jīng)產(chǎn)婦20 人，孕次1 ～3 次，平均孕次（1.3 ± 0.6）次；平均新生兒體重（3 120 ± 700）g，實(shí)驗(yàn)組126 例，年齡19～38 歲，平均年齡（26.5 ± 4.5）歲；孕周37 ～41 周，平均孕周（38.1 ± 2.5）周；初產(chǎn)婦102 人，經(jīng)產(chǎn)婦24 人，孕次1 ～3 次，平均孕次（1.4±0.4）次；平均新生兒體重（3 230 ± 680）g，兩組的年齡、孕周、孕次、新生兒體重等一般資料具有可比性（P＞0.05）。

二、方法

對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組均采用實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，具體方法如下：

對(duì)照組在宮口開大3 ～4 cm 時(shí)進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦取側(cè)臥位，常規(guī)消毒局麻后在L2-3穿刺到達(dá)硬膜外腔，置入硬膜外導(dǎo)管連接電子鎮(zhèn)痛泵，1%羅哌卡因10 mL+舒芬太尼50 μg 配到100 mL 生理鹽水中，首劑推注8 ～10 mL，泵速6 ～10 mL/h，自控量6 ～8 mL/20 min，用至宮口開全停藥，指導(dǎo)產(chǎn)婦摒氣用力，產(chǎn)后不再給藥。全程對(duì)產(chǎn)婦的血壓、脈搏及胎心情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

實(shí)驗(yàn)組在宮口開1 ～2 cm 時(shí)進(jìn)行，用至產(chǎn)后會(huì)陰傷口縫合完畢，其他步驟同對(duì)照組。

三、觀察指標(biāo)

產(chǎn)痛、產(chǎn)程、自然分娩率、產(chǎn)后2 h 出血量、用藥時(shí)間。

產(chǎn)痛：實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后30 min 開始評(píng)價(jià)，此后每隔1 h 評(píng)價(jià)一次，采用4 級(jí)評(píng)價(jià)，0 級(jí)無明顯疼痛，1 級(jí)輕微疼痛，2 級(jí)疼痛明顯可忍受，3 級(jí)疼痛無法忍受。新生兒出生5 分鐘（Apgar）評(píng)分：0-10 分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 分析，計(jì)量資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為數(shù)據(jù)差異顯著。

結(jié) 果

一、產(chǎn)婦分娩方式

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦自然分娩100 例，剖宮產(chǎn)20 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)6 例，自然分娩率79.4%，剖宮產(chǎn)率15.9%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率4.8%；對(duì)照組自然分娩98 例，剖宮產(chǎn)21 例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)7 例，自然分娩率77.8%、剖宮產(chǎn)率16.7%，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率5.6%；剖宮產(chǎn)原因?yàn)楫a(chǎn)程異常：持續(xù)性枕橫位、枕后位、活躍期停滯、胎頭下降停滯；產(chǎn)程中發(fā)熱（體溫38.5 ℃以上）；胎兒宮內(nèi)窘迫；第二產(chǎn)程延長。產(chǎn)鉗助產(chǎn)原因：第二產(chǎn)程延長（初產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦均以宮口開全大于3 h 為標(biāo)準(zhǔn)），胎兒宮內(nèi)窘迫。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=0.094、0.029、0.081，P＞0.05）。

二、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)痛比較

實(shí)驗(yàn)組的1 級(jí)產(chǎn)痛例數(shù)高于對(duì)照組，2 級(jí)、3 級(jí)產(chǎn)痛例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＜0.05，見表1。

表1 兩組產(chǎn)痛對(duì)比（n/%）

三、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組的第一產(chǎn)程略短于對(duì)照組，但第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組產(chǎn)程對(duì)比（±s，min）

表2 兩組產(chǎn)程對(duì)比（±s，min）

分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 126 126第一產(chǎn)程403.25±39.5 420.34±41.3 0.36＞0.05第二產(chǎn)程67±25 61±32 0.15＞0.05第三產(chǎn)程11±7 13±5 0.20＞0.05用藥時(shí)間364±32 230±27 9.35＜0.05

四、兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量比較

實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后2 h 出血量為（198.4 ± 40.6）mL，對(duì)照組為（215.3 ± 31.4） mL，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.14，P＞0.05）。

五、兩組新生兒出生5分鐘（Apgar）評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組新生兒出生5 分鐘（Apgar） 評(píng)分為（9.5 ± 0.4）分，對(duì)照組新生兒出生5 分鐘（Apgar）評(píng)分為（9.3 ± 0.5）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.03，P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組新生兒出生1 分鐘窒息（Apgar ≤7 分）3 例，對(duì)照組新生兒出生1 分鐘窒息（Apgar ≤7 分）2 例，兩組比較差異不顯著無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

產(chǎn)婦在分娩過程中由于子宮肌肉發(fā)生了收縮，導(dǎo)致子宮肌層缺血，釋放了大量的致痛物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激作用，通過交感神經(jīng)傳導(dǎo)大腦產(chǎn)生疼痛的感覺。一些產(chǎn)婦的疼痛閾值較低，因此在分娩過程中承受著難以忍受的劇痛，甚至對(duì)分娩結(jié)局造成影響。部分產(chǎn)婦因?yàn)楹ε玛幍婪置鋾r(shí)的疼痛感及對(duì)椎管內(nèi)麻醉分娩鎮(zhèn)痛持懷疑態(tài)度而選擇剖宮產(chǎn)，這也是近年導(dǎo)致剖宮產(chǎn)發(fā)生率上升的一個(gè)重要原因。相比陰道順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)容易帶來較多的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，為了進(jìn)一步提高陰道分娩率，臨床上嘗試了不同形式的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。

分娩鎮(zhèn)痛是通過藥物或非藥物的方式減輕分娩時(shí)的疼痛，提高分娩的舒適度，改善分娩體驗(yàn)。目前椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成熟，在我國各級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科得到了廣泛應(yīng)用，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果確切、運(yùn)動(dòng)阻滯輕，是當(dāng)前最推崇的分娩鎮(zhèn)痛方式。主要原因是椎管內(nèi)阻滯能夠減少疼痛刺激傳入，降低神經(jīng)介質(zhì)分泌量［3］，降低產(chǎn)婦的精神因素對(duì)產(chǎn)程的負(fù)面影響，有助于促進(jìn)宮縮及宮頸擴(kuò)張，同時(shí)合適的劑量對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯小。鎮(zhèn)痛還能夠降低疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低血液中兒茶酚胺的水平，有助于保障宮縮以及松弛盆底肌肉，從而不影響第一產(chǎn)程進(jìn)展及第二產(chǎn)程產(chǎn)婦摒氣用力。此外，能夠有效降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛感，不僅能達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛，且不影響產(chǎn)程進(jìn)展，提高自然分娩率，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)認(rèn)為在宮口開大1 ～2 cm 進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛可能導(dǎo)致產(chǎn)程延長，所以通常在宮口開大3 cm及以上進(jìn)行鎮(zhèn)痛。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，分娩的疼痛在產(chǎn)程早期已經(jīng)對(duì)部分母嬰造成了不良影響。宮口開大1 ～2 cm 采取椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，相比宮口開大3 ～4 cm 采取分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程進(jìn)展［1］，甚至可縮短第一產(chǎn)程［2，4-5］，且不增加產(chǎn)后出血及不影響新生兒出生Apgar評(píng)分。

本研究椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)采用的麻醉藥物是羅哌卡因、舒芬太尼，這些藥物的毒性較低并且使用的濃度較低，但是能夠達(dá)到感覺神經(jīng)阻滯，讓患者在分娩中大大減輕疼痛或者幾乎無痛。產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過程中意識(shí)清醒并且能夠自主運(yùn)動(dòng)，可以默契配合產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士。該研究結(jié)果顯示，在產(chǎn)程早期宮口開大1 ～2 cm 時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛，相比宮口開大3 ～4 cm 時(shí)實(shí)施鎮(zhèn)痛，既達(dá)到更滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)不影響產(chǎn)程進(jìn)展及陰道順產(chǎn)率，子宮收縮受到影響程度輕，不會(huì)增加產(chǎn)后出血量及新生兒出生5 分鐘Apgar 評(píng)分，是一種非常安全有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)［6-7］。

綜上，產(chǎn)程早期宮口開1 ～2 cm 實(shí)施椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛相比宮口開3 ～4 cm 鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦產(chǎn)痛，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，不增加母兒不良分娩結(jié)局，提高自然分娩率，適于臨床推廣應(yīng)用。