潘銘輝，黃婉容，陳麗（廣東省東莞市企石醫(yī)院骨科，廣東東莞523500）

肱骨外上髁炎是一種骨科常見病，是肱骨外上髁伸肌總腱起點(diǎn)處的慢性炎癥，多由勞損導(dǎo)致[1]，主要癥狀為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。由于病因尚未完全明了，治療方法難以統(tǒng)一[2]。本文采用小劑量曲氨奈德局部封閉微創(chuàng)治療+前臂懸吊療法治療肱骨外上髁炎，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選擇2019 年2 月1 日-12 月31 日到我院門診就診的肱骨外上髁炎患者80 例，均符合以下納排標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)自愿參與研究；(2)肱骨外上髁及附近疼痛，有壓痛，但疼痛部位的皮膚沒(méi)有紅腫的表現(xiàn)；(3)肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)正常，前臂旋前、用力握物疼痛加重；(4)前臂伸肌牽拉試驗(yàn)(Mills 征)陽(yáng)性；(5)X 線檢查無(wú)異常；(6)納入前除了口服藥物外沒(méi)有接受其他治療；(7)治療期間不接受其他治療，如手術(shù)、小針刀、超聲波等。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)過(guò)去1 a 內(nèi)肘關(guān)節(jié)有骨折、脫位外傷史或手術(shù)史者；(2)有臂叢神經(jīng)或頸叢神經(jīng)根放射性痛患者；(3)肱骨外上髁周圍有皮膚破損或感染者；(4)有痛風(fēng)、傳染病后關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者；(5)合并有其它重要器官疾病的患者；(6)不能配合治療或遵守醫(yī)囑者。將80 例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男28 例，女12 例；年齡21～62 歲，平均(41.7±10.6)歲；左側(cè)10 例，右側(cè)30 例；病程7 d～4 a。對(duì)照組男26 例，女14 例；年齡22～68 歲，平均(43.5±9.2)歲；左側(cè)13 例，右側(cè)27 例；病程3 d～6 a。兩組患者的性別、年齡、患側(cè)、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

病例均由同一組醫(yī)生完成治療。觀察組接受小劑量曲氨奈德局部封閉微創(chuàng)治療+前臂懸吊治療，患者將上肢平放于治療車上，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，在最痛點(diǎn)處作標(biāo)記，用1%碘伏消毒，鋪孔巾；再用2%的利多卡因2 mL 對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，然后將曲安奈德(浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL:40 mg)8 mg與2%利多卡因3 mL 的混合液在標(biāo)記的壓痛點(diǎn)周圍先注射1.5 mL，再用9 號(hào)針頭從原穿刺點(diǎn)進(jìn)入，針頭斜面向下，當(dāng)針尖到達(dá)骨頭表面時(shí)，針頭斜面與骨頭表面成5～10°夾角，向前剝開周圍軟組織約0.5 cm，重復(fù)操作，直至痛點(diǎn)四周軟組織均被剝離，剝離直徑約1 cm。動(dòng)作要輕柔，避免弄斷針頭或損傷過(guò)多組織。將剩余的混合液全部注入剝開的骨面上，拔出針頭后壓迫針孔1～2 min。然后用繃帶將患側(cè)前臂懸吊于胸前，持續(xù)1 周。對(duì)照組接受傳統(tǒng)劑量曲氨奈德單純痛點(diǎn)局部封閉治療，注射前步驟與觀察組相同，用2%的利多卡因3 mL 混合曲安奈德(浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1 mL:40 mg)40 mg，從痛點(diǎn)向四周注射，注射完畢后拔出針頭，壓迫針孔1～2 min。囑患者1 周內(nèi)盡量避免活動(dòng)患側(cè)肘關(guān)節(jié)。

記錄所有患者治療前及治療后1 d、1 周、1 月、3月、6 月的視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分。依據(jù)VAS 評(píng)分評(píng)估療效，0～2 分為優(yōu)，3～4 分為良，5～6 分為可，7～10 分為差。比較兩組患者各時(shí)段的VAS 評(píng)分、治療6 個(gè)月的療效及復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

80 例均獲臨床隨訪6 個(gè)月。兩組治療前及治療后1 d 的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后1 周、1 月、3 月、6 月的VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或0.01)，觀察組患者的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，見表1。治療后6 個(gè)月，觀察組療效優(yōu)33 例，良4例，中1 例，差2 例；對(duì)照組優(yōu)23 例，良7 例，中7 例，差3 例。兩組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組中復(fù)發(fā)3 例，復(fù)發(fā)率7.5%；對(duì)照組中復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率17.5%。兩組的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=1.029，P＞0.05)。

3 討論

肱骨外上髁炎的治療方法較多，包括手術(shù)及非手術(shù)治療。手術(shù)治療以前臂伸肌總腱起點(diǎn)剝離松解、微血管神經(jīng)束燒灼切斷為主。目前對(duì)于手術(shù)療法的選擇缺乏有力的理論支持，也沒(méi)有系統(tǒng)方法評(píng)估手術(shù)預(yù)后、并發(fā)癥等情況[2]。由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求和費(fèi)用較高，且影響生活，患者對(duì)其接受程度低[4]，推廣困難，所以主要用于頑固性肱骨外上髁炎的治療。孫哲等[5]認(rèn)為中醫(yī)藥治療肱骨外上髁炎雖然安全有效，但深層次的作用機(jī)制尚不明確，還需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)性研究和進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。西醫(yī)非手術(shù)治療手段包括口服非甾體藥物、激素局部封閉治療、自體血制品注射、三硝酸甘油酯注射、肉毒桿菌毒素注射、體外沖擊波治療、電刺激治療、制動(dòng)與功能鍛煉等。局部封閉治療方法簡(jiǎn)單、療效確切，是首選的保守治療方法[6]。由于肱骨外上髁炎是一種無(wú)菌性炎性反應(yīng)，而糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)的作用，能夠使充血減輕，使毛細(xì)血管的通透性降低，同時(shí)抑制炎癥細(xì)胞聚集，所以臨床上多采用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行局部封閉治療，但激素的使用也存在出現(xiàn)并發(fā)癥的可能。

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分的比較 (±s，n=40，分)

表1 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分的比較 (±s，n=40，分)

與對(duì)照組比較:aP＜0.05，bP＜0.01

傳統(tǒng)的局部封閉療法因沒(méi)有解除微血管神經(jīng)束的卡壓，所以容易復(fù)發(fā)[3]。在肱骨外上髁炎的治療中，早期的制動(dòng)與休息是十分重要的，雖然叮囑患者避免活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，但是大多數(shù)患者并沒(méi)有遵守醫(yī)囑，他們會(huì)因?yàn)樘弁淳徑舛顒?dòng)，從而影響治療效果，甚至很快復(fù)發(fā)[7]。

本文結(jié)果顯示，治療后1 周、1 月、3 月、6 月觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05 或0.01)，治療后6個(gè)月，觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，顯示小劑量曲氨奈德局部封閉微創(chuàng)治療+前臂懸吊療法相對(duì)于傳統(tǒng)的單純痛點(diǎn)封閉有更好的治療效果，患者有更好的體驗(yàn)。小劑量曲氨奈德局部封閉微創(chuàng)治療+前臂懸吊療法在傳統(tǒng)局部封閉的基礎(chǔ)上對(duì)痛點(diǎn)周圍軟組織進(jìn)行適當(dāng)剝離，切斷了部分微血管神經(jīng)束，起到局部松解作用，從而達(dá)到類似手術(shù)的效果；而其創(chuàng)傷小，不影響美觀，被患者接受的程度高。而且曲安奈德有明顯的消炎作用，可預(yù)防再次粘連，減少神經(jīng)卡壓，因而能減少藥物用量而達(dá)到令人滿意的效果。為限制患肢活動(dòng)，我們對(duì)患肢進(jìn)行前臂懸吊，時(shí)間為治療后1 周，并進(jìn)行充分的宣教。這樣可提醒患者和他人避免牽拉或碰撞患肢，使患肢得到充分休息，有助于藥物對(duì)炎癥控制，避免傷口出血。

小劑量曲氨奈德局部封閉微創(chuàng)治療+前臂懸吊療法簡(jiǎn)單方便，對(duì)藥物、材料、技術(shù)要求不高，適合在基層醫(yī)院開展。缺點(diǎn)是剝離時(shí)有可能損傷小血管，導(dǎo)致出血，所以操作完畢后要壓迫穿刺點(diǎn)1～2 min。針頭的主要用途是穿刺，不是剝離，操作簡(jiǎn)便性不如小針刀，同時(shí)針頭的堅(jiān)固程度不高，有折斷的風(fēng)險(xiǎn)，故操作時(shí)要十分小心，動(dòng)作要輕柔，避免折斷針頭，日后可將針頭與小針刀微創(chuàng)操作進(jìn)行對(duì)照性研究。