孫巍，譚鑫，馮海濱，袁炳文，張宗平（廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東湛江524002）

前顱底腫瘤可來源于骨、鼻竇、鼻咽、硬腦膜、顱神經(jīng)和垂體，其位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)風險高、難度大[1]。前顱底腫瘤常位于大腦重要感覺和運動功能區(qū)[2]，而且前顱底腫瘤瘤體血供豐富，引流靜脈側(cè)支循環(huán)多，靜脈常纏繞腫瘤或與腫瘤粘連，一旦出現(xiàn)靜脈損傷則可能導(dǎo)致靜脈(竇)回流障礙，進而可能出現(xiàn)神經(jīng)功能損害[3]。隨著神經(jīng)顯微技術(shù)日益成熟及患者對愈后生活質(zhì)量的要求日益提高，前顱底腫瘤手術(shù)的目標除了保障患者生命外，還要保護患者高級神經(jīng)功能[4]。本研究通過探討顱底瘤周靜脈對信息處理速度的影響，以期為前顱底腫瘤的治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2015 年1 月至2020 年4 月本院收治的82例前顱底腫瘤患者作為研究對象。所有患者均符合前顱底腫瘤的診斷標準及手術(shù)治療指征。納入標準:(1)首診患者；(2)影像學檢查符合前顱底腫瘤診斷且直徑小于7 cm 的患者；(3)年齡＞18 歲且無意識障礙。排除標準:(1)有精神病史、嗜酒、服用精神藥物史；(2)嚴重心、腎、肺等器官功能不全者；(3)免疫系統(tǒng)疾病者；(4)感染患者；(5)研究期間不配合本研究者；(6)色盲者。根據(jù)瘤周靜脈是否損傷將患者分為損傷組(術(shù)中不慎損傷或者斷裂、術(shù)后影像學提示不通者，共32例)和對照組(瘤周靜脈僅被腫瘤推移、未被侵犯，術(shù)中瘤周靜脈保留完整、術(shù)后影像學提示通暢者，共50例)。對照組男15 例，女35 例；年齡(52.2±5.4)歲；教育程度小學11 例、中學33 例，大學6 例；病變位置位于嗅溝區(qū)21 例、鞍結(jié)節(jié)區(qū)15 例、蝶骨棘區(qū)14 例；病理類型為腦膜型腦膜瘤21 例、移行型腦膜瘤13 例、血管瘤型腦膜瘤8 例、纖維型腦膜瘤6 例、其他2 例。損傷組男14 例，女18 例；年齡(53.8±6.7)歲；教育程度小學9 例、中學18 例，大學5 例；病變位置位于嗅溝區(qū)18 例、鞍結(jié)節(jié)區(qū)8 例、蝶骨棘區(qū)6 例；病理類型為腦膜型腦膜瘤12 例、移行型腦膜瘤7 例、血管瘤型腦膜瘤6 例、纖維型腦膜瘤5 例、其他2 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究已得到本院倫理委員會的批準(No.2017001)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 瘤周水腫體積測量 采用CT 儀器數(shù)據(jù)測量軟件計算瘤周水腫體積。

1.2.2 連線測驗(trail making test，TMT) 要求患者按序連接紙上的25 個數(shù)字，如果連線出現(xiàn)錯誤，即指出錯誤并要求患者改正，改正錯誤的時間也計入總時間中。時限為300 s(正常者＜200 s)。記錄患者的完成時間。

1.2.3 數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗(symbol digit modalities test，SDMT) 要求患者對照標準模板，將與不同數(shù)字配對的符號選出并填入空格。根據(jù)60 s 內(nèi)填出的正確符號的數(shù)量，計算患者的得分。評分時，使用計分鍵對照被試答案，在答錯的題目上要畫圈標明。最后用答題數(shù)減去錯誤數(shù)，算出測驗分。評分標準:在60 s內(nèi)正確填充的符號，每完成一個記1 分，方向相反的記0.5 分。前10 個練習不算作記分項。不按順序完成的題目不記分，最高分110 分。

1.2.4 STROOP 色詞測驗(SCWT) 給患者呈現(xiàn)一張圖，上面用紅、綠、黃、藍4 種色彩寫著“紅”、“綠”、“黃”、“藍”4 個字的名稱，但印刷所用的色彩和字意名稱不一致。要求患者盡量快而準確地讀出字的印刷顏色。共有24 個刺激，記錄完成檢測所需要的時間。

1.2.5 各向異性分數(shù)(FA)測量 所有患者將根據(jù)核磁共振彌散張量成像影像，在水腫區(qū)域選取感興趣區(qū)(感興趣區(qū)多設(shè)在10～30 mm2)，利用MR 數(shù)據(jù)分析軟件測量出數(shù)個感興趣區(qū)的FA 值。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 瘤周水腫情況

損傷組術(shù)后7 d 的瘤周水腫體積明顯大于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組瘤周水腫體積的比較 (±s，cm3）

表1 兩組瘤周水腫體積的比較 (±s，cm3）

與對照組比較:aP＜0.01；與術(shù)前比較:bP＜0.01；與術(shù)后7 d比較:cP＜0.01

2.2 TMT、SDMT 評分和SCWT 結(jié)果

在術(shù)后7、30 d 時，與對照組相比，損傷組的TMT和SCWT 均較長，SDMT 評分較高(P＜0.01)，見表2。

2.3 FA 結(jié)果

損傷組術(shù)后30 d 的FA 值明顯低于對照組(P＜0.01)，見表3。

表2 兩組TMT、SDMT 評分和SCWT 結(jié)果的比較 (±s）

與對照組比較:aP＜0.01；與術(shù)前比較:bP＜0.01；與術(shù)后7 d 比較:cP＜0.01

表3 兩組間FA 結(jié)果的比較 (±s，%）

表3 兩組間FA 結(jié)果的比較 (±s，%）

與對照組比較:aP＜0.01；與術(shù)前比較:bP＜0.01；與術(shù)后7 d 比較:cP＜0.01

3 討論

瘤周水腫是一種前顱底腫瘤常見的繼發(fā)性病理改變，瘤周水腫在一定程度上增加患者圍術(shù)期癲癇發(fā)生率，加重神經(jīng)缺失癥狀，使前顱底腫瘤患者的病情變得更為復(fù)雜和嚴重[5]。本文兩組術(shù)后7 d 的瘤周水腫體積均明顯大于術(shù)前(P＜0.01)，這可能與前顱底腫瘤位置深，解剖關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度大，手術(shù)過程中不可避免損傷組織，進而導(dǎo)致術(shù)區(qū)水腫有關(guān)[6]；損傷組術(shù)后7 d 的瘤周水腫體積明顯大于對照組(P＜0.01)，提示保護瘤周靜脈可顯著減輕前顱底腫瘤患者的水腫程度，原因可能如下:瘤周靜脈損傷后，?？蓪?dǎo)致靜脈血栓，從而使大腦血流出現(xiàn)紊亂或低灌注，進而導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)慢性缺血，同時血腦屏障被損壞后可出現(xiàn)反復(fù)水腫，最終使損傷組的腦水腫相對比較嚴重[7]。

TMT 可測信息處理轉(zhuǎn)換速度和概念轉(zhuǎn)換能力，SDMT 可評估學習、視覺-運動協(xié)調(diào)和信息處理轉(zhuǎn)換速度，而SCWT 可測試評估注意力、信息處理轉(zhuǎn)換速度、精神運動靈活性、抗干擾能力[8-9]。與術(shù)前相比，本文兩組術(shù)后7 d 的TMT 和SCWT 均較長(P＜0.01)，SDMT 評分較高(P＜0.01)，提示兩組術(shù)后的信息處理速度均顯著下降，這可能與術(shù)中對腦組織牽拉導(dǎo)致?lián)p傷、術(shù)后腫瘤周圍腦組織繼發(fā)病理改變等均導(dǎo)致認知功能障礙有關(guān)[10]。與術(shù)前相比，損傷組術(shù)后30 d 的TMT 和SCWT 均較長，SDMT 評分較高，而對照組術(shù)后30 d 的TMT、SCWT 和SDMT 與術(shù)前之間的差異則均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示保護瘤周靜脈可加速患者信息處理速度的恢復(fù)，這可能與損傷組的瘤周靜脈損傷后，導(dǎo)致腦細胞缺血缺氧相對比較嚴重，進而延緩患者的恢復(fù)速度有關(guān)[11]。在術(shù)后7、30 d 時，與對照組相比，損傷組的TMT 和SCWT 均較長(P＜0.01)，SDMT 評分較高(P＜0.01)，提示瘤周靜脈損傷可影響前顱底腫瘤患者的信息處理速度，原因可能如下:(1)損傷組在術(shù)后初期由于瘤周靜脈損傷和血腦屏障破壞，從而導(dǎo)致靜脈性淤血、血管源性腦水腫和腦組織梗死區(qū)域產(chǎn)生，進而使細胞凋亡和氧自由基產(chǎn)生增多，水通道蛋白高表達，最后使腦處理信息速度的相關(guān)細胞壞死明顯增多；與此同時，腫瘤切除后可導(dǎo)致創(chuàng)傷性水腫，從而使水腫區(qū)域毛細血管和微動靜脈的血液循環(huán)受阻，在瘤周靜脈損傷的情況下，腦缺氧缺血和水腫進一步加重，進而使腦組織壞死和腦神經(jīng)細胞凋亡也進一步增加[7]。(2)腦軟化灶可導(dǎo)致大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)聯(lián)系異常，也可減慢神經(jīng)纖維傳導(dǎo)速度，進而導(dǎo)致認知功能不同程度的障礙[12]。腦水腫術(shù)后7 d 后會逐漸消退，新吻合靜脈在瘤周逐漸形成，進而有效代償靜脈回流；然而損傷組存在瘤周靜脈損傷從而使這種代償?shù)淖饔媒档?，從而使腦軟化灶的面積相對較大，進而影響患者的信息處理速度[13]。

白質(zhì)纖維束與信息處理速度關(guān)系密切[14]。FA 是白質(zhì)纖維束完整性的評價指標，較高的FA 值提示軸突更高程度的髓鞘化以及纖維束更完整和連貫，神經(jīng)傳導(dǎo)功能越好；較低的FA 值則提示白質(zhì)完整性已經(jīng)被破壞[15]。兩組術(shù)后7 d 的FA 值均低于術(shù)前(P ＜0.01)，提示兩組白質(zhì)纖維束的完整性均受到破壞，這可能與除了手術(shù)損傷白質(zhì)纖維束外，還與兩組患者手術(shù)部位存在著不同程度的水腫有關(guān)。在術(shù)后30 d時，對照組FA 值已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平，但損傷組的FA 值還明顯低于術(shù)前和對照組(P＜0.01)，提示與術(shù)前相比，瘤周靜脈損傷可導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能變差和信息處理速度減慢，因此臨床工作者在術(shù)中應(yīng)盡可能地保護瘤周靜脈。