陳志禮，盧錦釗，羅偉華，余 威，鄧鈞中 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 524003）

腰椎間盤突出癥(LIDH)是指因外力或慢性勞損等因素，導(dǎo)致腰椎間盤發(fā)生病理學(xué)改變，以致纖維環(huán)不同程度地破裂，髓核從中脫出，直接壓迫脊髓或脊神經(jīng)根，引起腰部疼痛或坐骨神經(jīng)放射性疼痛及功能障礙為主癥的一組綜合征候群。目前，腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法較多，包括針刺、牽引、推拿、封閉、藥物等。針刺療法是目前被普遍采用的治療腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法。此外，紅外偏振光治療也是目前臨床上廣泛使用的疼痛治療方法。本研究采用內(nèi)熱針聯(lián)合偏振光治療腰椎間盤突出癥，并觀察臨床療效及其對患者生存質(zhì)量、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-7(MMP-7)的影響。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選取2018 年7 月1 日至2019 年12 月30 日在我院疼痛科收治的腰椎間盤突出癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡18～65 歲；(3)自愿接受本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病程＜6 個月；(2)合并有傳染性疾病如梅毒、艾滋病、結(jié)核等；(3)出血傾向者，月經(jīng)期、妊娠期婦女；(4)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(5)體力衰弱者；(6)局部皮膚有過敏性或感染性疾患；(7)對疼痛特別敏感和恐懼者等。本研究根據(jù)我院實(shí)際情況，招募60 例患者作為研究對象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30 例。其中實(shí)驗(yàn)組男17 例，女13 例，平均年齡(43.9±11.3) 歲；病變類型:旁中央型突出型16 例，中央型突出型8 例，膨出型6 例。對照組男19 例，女11 例，平均年齡(44.6±12.7) 歲；病變類型:旁中央型突出15 例，中央型突出7 例，膨出型8 例。兩組患者性別、年齡、突出類型的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 治療方法

實(shí)驗(yàn)組采用內(nèi)熱針聯(lián)合偏振光治療。內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù):上腰段選取L1～L3 棘突位置，兩側(cè)距棘突2～3 cm處縱行各布4 根內(nèi)熱針，針間距1 cm；下腰段選取L4～L5 棘突位置，兩側(cè)距棘突2～3 cm 處縱行各布3 根內(nèi)熱針，針間距1 cm；骶尾部選取髂后上棘連線中點(diǎn)垂直向下沿脊柱正中向下劃線，兩側(cè)距此線2 cm處縱行各布3 根內(nèi)熱針，間距1 cm，兩側(cè)距此線3 cm處縱行各布2 根內(nèi)熱針，間距1 cm，兩側(cè)距此線4 cm處各布1 根內(nèi)熱針。針尖深度至骨膜處，將刺入的內(nèi)熱針通過導(dǎo)電接頭與加熱儀相連，將溫度調(diào)整至43 ℃后，加熱20 min。以上3 個部位分3 次治療完成，每次治療間隔5 d，共治療3 次。偏振光:采用Super LizerHA-2200 點(diǎn)式直線偏振光近紅外線照射疼痛治療儀，照射時囑咐患者采取俯臥枕腹整脊體位，選取腰骶部及腰骶椎旁壓痛點(diǎn)，暴露部位皮膚垂直或與棘突夾角15～30°方向照射，輸出量60%～80%，采用輸出3 s、停2 s 的照射模式，照射時緊貼皮膚，30 min/次，1 次/d，連續(xù)治療18 次。對照組在與實(shí)驗(yàn)組相同的位置只使用偏振光照射治療，方法及治療時間同治療組。

1.3 指標(biāo)評定標(biāo)準(zhǔn)

(1)疼痛評分:采用視覺模擬評分(VAS)對腰腿部疼痛最劇烈的部位進(jìn)行評估。VAS 由一條100 mm直線組成，一端標(biāo)記為0 表示“無痛”，另一端標(biāo)記為10 表示“無法忍受的疼痛”?；颊邔⒆陨砀惺艿奶弁磸?qiáng)度標(biāo)記在直線上，0 點(diǎn)到標(biāo)記點(diǎn)的長度代表患者的疼痛水平，取值范圍為0～10 分，并將患者治療前和療程結(jié)束1 個月后的VAS 評分進(jìn)行比較。(2)生活質(zhì)量:分別在治療前和療程結(jié)束1 個月后，采用生活質(zhì)量量表(SF-36)對兩組患者進(jìn)行生存質(zhì)量測評。該量表共有36 個條目，分為8 個維度:生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)。分值越高，提示生活質(zhì)量越好；反之，提示生活質(zhì)量越差。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:分別在治療前和療程結(jié)束1 個月后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(武漢博士德生物公司提供試劑盒)檢測患者外周靜脈血中血清MMP-3 和MMP-7 的含量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分

兩組患者治療前的VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。療程結(jié)束1 個月后，兩組患者VAS 評分均較治療前降低(P＜0.01)，且實(shí)驗(yàn)組更顯著(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者VAS 評分的比較 (±s，分，n=30)

表1 兩組患者VAS 評分的比較 (±s，分，n=30)

與同組治療前比較:aP＜0.01；與同期對照組比較:bP＜0.01

2.2 生活質(zhì)量各緯度評分

兩組患者治療前生活質(zhì)量各緯度評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組患者的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE 及MH 評分較治療前均顯著升高(P＜0.05或0.01)，且實(shí)驗(yàn)組更顯著(P＜0.05 或0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前和療程結(jié)束1 個月后SF-36 積分 (±s，分，n=30)

表2 兩組患者治療前和療程結(jié)束1 個月后SF-36 積分 (±s，分，n=30)

與同組治療前比較:aP＜0.05，bP＜0.01；與同期對照組比較:cP＜0.05，dP＜0.01

2.3 MMP-3 和MMP-7 水平

兩組患者治療前血清MMP-3 及MMP-7 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。療程結(jié)束1 個月后，兩組患者的血清MMP-3 及MMP-7 水平均明顯下降，且以實(shí)驗(yàn)組更為顯著(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者血清MMP-3 及MMP-7 水平的比較(±s，mg/L，n=30)

表3 兩組患者血清MMP-3 及MMP-7 水平的比較(±s，mg/L，n=30)

與同組治療前比較:aP＜0.01；與同期對照組比較:bP＜0.01

3 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一[1]。椎間盤組織退變被認(rèn)為是腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)[2]。有研究認(rèn)為，腰椎間盤突出癥引起疼痛的病理基礎(chǔ)之一是椎管外軟組織，如骨骼肌、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜等骨骼附著處的無菌性炎性反應(yīng)，炎性刺激導(dǎo)致疼痛，并引發(fā)肌肉痙攣，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，形成惡性循環(huán)[3]。有學(xué)者對等長收縮后的肌肉軟組織內(nèi)血流量、壓力進(jìn)行了觀測，結(jié)果表明肌肉組織內(nèi)血流量隨著肌肉收縮力量的加大逐漸降低[4]。因此，改善收縮痙攣的肌肉狀態(tài)，增加組織血流量，是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵。本研究采用內(nèi)熱針軟組織松解術(shù)，其原理在于通過密集型針刺，將針刺與熱療結(jié)合到一起，在損傷的骨骼肌區(qū)穿刺數(shù)個貫穿骨骼肌的小孔并進(jìn)行加熱，減輕痙攣?zhàn)冃约∪獾膹埩蜔o菌性炎癥，從而使患者治療區(qū)域疼痛減輕；還可促使骨骼肌再生和再血管化，使骨骼肌缺血情況得以改善，促進(jìn)肌肉的自我修復(fù)，達(dá)到治療目的。張琳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針在治療腰椎間盤突出癥患者后3 個月內(nèi)，疼痛癥狀、局部壓痛緩解情況、生活質(zhì)量優(yōu)于腰椎牽引療法。此外，內(nèi)熱針?biāo)山庑g(shù)治療腰椎間盤突出癥還可使患者豎脊肌、腰大肌橫截面積增大，并可明顯緩解患者疼痛并改善患者功能障礙。應(yīng)用紅外偏振光照射腰骶椎旁軟組織，能顯著改善血液循環(huán)和阻斷疼痛惡性循環(huán)，調(diào)控并維持機(jī)體體溫、代謝、內(nèi)分泌等內(nèi)環(huán)境，以達(dá)到穩(wěn)態(tài)平衡。蔡國偉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，采用針刺治療配合偏振光治療腰椎間盤突出癥患者，能很好地改善患者的臨床疼痛癥狀，同時能明顯降低血清炎癥介質(zhì)含量，說明物理治療能通過調(diào)和病變部位的血清MMPs 因子，從而達(dá)到減輕病痛的效果。

本研究通過內(nèi)熱針的針刺療法消除椎管外軟組織損傷性炎癥，從而減輕或解除肌肉的痙攣，配合偏振光照射治療能起著良好的消除無菌性炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)和及細(xì)胞再生的作用，兩組患者治療后VAS評分均降低，說明內(nèi)熱針治療能更好地緩解患者臨床癥狀。同時實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量各緯度評分明顯升高，較對照組升高更明顯，說明患者在治療后生活質(zhì)量得到更好地改善。腰椎間盤退變是一個非常復(fù)雜的病理過程，受到多種因素的影響，椎間盤基質(zhì)的降解就有多種酶系參與，基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是降解細(xì)胞外基質(zhì)的主要酶。MMP-3(又名基質(zhì)溶解素-1或蛋白多糖酶)和MMP-7(基質(zhì)水解素)是MMPs 中的重要成員，在細(xì)胞外基質(zhì)成分的降解過程中起關(guān)鍵作用。MMP-3、MMP-7 能改變椎間盤基質(zhì)內(nèi)蛋白多糖、膠原、和彈性蛋白等生物大分子的結(jié)構(gòu)、功能及含量，從而促進(jìn)突出椎間盤重吸收。MMP-3 和MMP-7 在腰椎間盤突出癥發(fā)病過程及病程進(jìn)展中起著重要的作用，表達(dá)較正常椎間盤人群均有上調(diào)，本研究通過抑制患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)使外周靜脈血中血清MMP-3 和MMP-7 的表達(dá)下降，實(shí)驗(yàn)組患者血清MMP-3 及MMP-7 含量顯著低于對照組，說明通過密集型內(nèi)熱針的軟組織松解，可緩解神經(jīng)及血管壓迫，阻斷神經(jīng)末梢刺激性傳導(dǎo)，解除肌肉痙攣，從而更好地消除炎癥反應(yīng)。因而，將內(nèi)熱針與偏振光照射治療聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥將大大增加療效。