陳家趁，蔡宜良，林育苗（.廣東省陽江市陽東區(qū)人民醫(yī)院麻醉科；.廣東省陽江市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東陽江59500）

腹腔鏡手術(shù)在婦科臨床工作中已經(jīng)普及，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但手術(shù)需要在全身麻醉狀態(tài)下實施，術(shù)中如發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)可影響手術(shù)操作，對機體造成應(yīng)激性損害。術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的強弱與麻醉深度有關(guān)，麻醉深度過淺時可能導(dǎo)致強烈的應(yīng)激反應(yīng)，機體發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌、血流動力學指標異常；麻醉深度過深時可能過度抑制應(yīng)激反應(yīng)而危及患者生命。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉深度控制不當可能增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險[1]。腦電雙頻指數(shù)(BIS)是通過分析腦電圖中頻率、功率等線性成分及分波間非線性成分，選擇鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的腦電波進行數(shù)字化處理，可連續(xù)、實時反映麻醉深度和大腦皮層抑制程度。當BIS 值40～60 時為麻醉狀態(tài)，＞60 時為麻醉過淺，＜40 時為麻醉過深[2]。有研究認為，BIS 值40～49 時可更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]。本研究探討了BIS 監(jiān)測在腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2016 年3 月至2019 年2 月我院擬實施腹腔鏡下婦科手術(shù)治療的患者80 例作為研究對象，納入標準:(1)擇期手術(shù)患者；(2)患者年齡范圍19～65歲；(3)美國麻醉醫(yī)生協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ～Ⅲ級；(4)本研究符合醫(yī)學倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，獲得患者本人的知情同意。排除標準:(1)惡性腫瘤晚期；(2)既往有開腹手術(shù)史；(3)伴有腹腔內(nèi)廣泛性感染、急腹癥等；(4)藥物濫用、酗酒病史患者；(5)內(nèi)分泌疾病、高血壓疾病、心力衰竭患者。采用隨機數(shù)字表法將80 例患者分為BIS 組和常規(guī)組，每組40 例。BIS 組患者年齡33～62 歲，平均(44.3±6.0)歲；ASA 分級:Ⅰ級15 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級5 例；患者身體質(zhì)量(55.9±5.2) kg；平均手術(shù)時間(76.3±10.0) min；其中子宮肌瘤手術(shù)22例，卵巢腫瘤剝除術(shù)7 例，輸卵管細末切除術(shù)5 例，其他原因6 例。常規(guī)組患者年齡37～65 歲，平均(46.2±5.2)歲；ASA 分級:Ⅰ級17 例，Ⅱ級21 例，Ⅲ級2 例；患者身體質(zhì)量(55.5±4.8) kg；平均手術(shù)時間(78.1±12.1) min；其中子宮肌瘤手術(shù)20 例，輸卵管細末切除術(shù)8 例，卵巢腫瘤剝除術(shù)5 例，其他原因7 例。兩組患者的年齡、ASA 分級、身體質(zhì)量、手術(shù)時間、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測方法 所有患者麻醉前30 min 均肌注阿托品0.5 mg、魯米那100 mg。連接多參數(shù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度。前額正中、右側(cè)顳部和右側(cè)乳突部粘貼一次性麻醉深度監(jiān)測電極，連接麻醉深度監(jiān)護儀。面罩吸氧5 min 后開始麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，麻醉起效后氣管插管，連接麻醉機控制呼吸。術(shù)中靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度4～7 mg/L、瑞芬太尼血漿靶濃度2～6 μg/L。術(shù)中間斷推注順阿曲庫銨。

BIS 組根據(jù)BIS 值調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度，保持患者的BIS 波動范圍在40～55。常規(guī)組根據(jù)心率及血壓調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度，丙泊酚初始血漿靶濃度為4.0 mg/L，瑞芬太尼初始血漿靶濃度，為2 μg/L，保持穩(wěn)定的心率及血壓。血壓降低超過基礎(chǔ)值20%時靜脈注射麻黃堿升壓，血壓升高超過基礎(chǔ)值20%時給予靜脈注射降壓藥物處理。

1.2.2 觀察指標 對比兩組患者入室后5 min(T0)、氣腹后(T1)、術(shù)中30 min(T2)、術(shù)畢(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腎上腺素(E)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)、皮質(zhì)醇(Cor)，并記錄比較兩組的丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、患者蘇醒時間。分別于T0、T1、T2、T3 等時間點抽取患者外周靜脈血，以轉(zhuǎn)速3 500 r/min、離心半徑8 cm、離心時間10 min分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清E、β-EP、Cor 水平。檢測儀器:美國Hyperion MR Ⅲ型酶標儀，試劑盒生產(chǎn)廠家:深圳晶美生物技術(shù)有限公司。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 血流動力學參數(shù)

在T1～T3 時刻，BIS 組患者的MAP、HR 測定值高于常規(guī)組(P＜0.05)，兩組的SpO2值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 應(yīng)激指標

在T0 時刻，BIS 組和常規(guī)組的E、β-EP、Cor 的測定值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在T1～T3 時刻，BIS組的E、β-EP、Cor 測定值均低于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

2.3 麻醉藥物用量及蘇醒時間

BIS 組的丙泊酚用量、蘇醒時間均低于常規(guī)組(P＜0.05)，BIS 組患者的瑞芬太尼用量與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 不良反應(yīng)

BIS 組、常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為20.0%、15.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表1 血流動力學參數(shù)比較 (±s，n=40)

表1 血流動力學參數(shù)比較 (±s，n=40)

同一時間點與常規(guī)組比較:aP＜0.05

表2 兩組的應(yīng)激指標比較 (±s，n=40)

表2 兩組的應(yīng)激指標比較 (±s，n=40)

同一時間點與常規(guī)組比較:aP＜0.05

表3 兩組麻醉藥物用量及蘇醒時間比較 (±s）

表3 兩組麻醉藥物用量及蘇醒時間比較 (±s）

同一時間點與常規(guī)組比較:aP＜0.05

表4 兩組的不良反應(yīng)比較 (例)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是臨床治療盆腹腔疾病的常用方法，在婦科領(lǐng)域應(yīng)用較多，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點。如何維持術(shù)中合理的麻醉深度，減輕應(yīng)激反應(yīng)是提高麻醉管理質(zhì)量的重中之重。目前，關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉深度控制尚無統(tǒng)一標準，既往多根據(jù)血壓、心率的變化評估麻醉深度，但這種評估方法并不十分精確，合并高血壓、動脈硬化、心功能不全及循環(huán)系統(tǒng)代償功能較差者血壓、心率異常。此外術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物可產(chǎn)生心肌抑制、血管擴張作用，引起血壓和心率降低而造成麻醉過深的假象[4-5]。

BIS 值是用來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度的新方法，通過測定腦電圖線性部分，分析成分波之間的非線性關(guān)系，標準化處理腦電信號，形成簡單的量化指標[6]。有研究認為，采用BIS 值監(jiān)測麻醉深度更加精準[7]。本研究在婦科腹腔鏡手術(shù)中采用BIS 值監(jiān)測麻醉深度，發(fā)現(xiàn)在氣腹后、術(shù)中30 min、術(shù)畢等時刻，根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉藥物用量者的MAP、HR 測定值高于根據(jù)血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量者(即常規(guī)者)。這一結(jié)果提示，全麻腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用BIS 監(jiān)測，對于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定效果更好。這是由于BIS 值可即時反映大腦皮層的腦電活動、準確地反映麻醉深度，進而更合理的調(diào)整麻醉藥物使用劑量[8]。

應(yīng)激反應(yīng)是機體對外來傷害性刺激的保護性反射，以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮性增強特征，可引起一系列功能性和代謝性改變，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、心率增快、血壓升高，使機體需氧量增加，重要器官發(fā)生缺血性損傷[9-10]。應(yīng)激反應(yīng)還可增強凝血因子和血小板活性，引起血液高凝狀態(tài)，增加圍術(shù)期血栓形成風險，并能增加胃酸分泌、抑制胃腸功能而引起消化道應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥[11-12]。E、β-EP、Cor 均是比較常用的應(yīng)激指標，其血中濃度與麻醉、手術(shù)操作和疼痛等引起的應(yīng)激反應(yīng)強弱有關(guān)[13-14]。本研究中在氣腹后、術(shù)中30 min、術(shù)畢等時刻，根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉藥物用量者的E、β-EP、Cor 測定值低于根據(jù)常規(guī)者。這一結(jié)果提示，全麻腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用BIS 監(jiān)測，對于降低應(yīng)激反應(yīng)水平有一定的作用。這是由于BIS值可即時反映麻醉深度，有利于即時調(diào)整麻醉藥物使用劑量而更快、更好地控制應(yīng)激反應(yīng)[15]。而常規(guī)方法在出現(xiàn)血壓、心率波動時，應(yīng)激反應(yīng)已經(jīng)發(fā)生，此時根據(jù)血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量則存在一定的滯后性[16]。

丙泊酚和瑞芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但其也具有較強的心肌抑制和血管擴張作用，在小劑量下即可引起血壓和心率降低，造成麻醉過深的假象[17]。本研究中根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉藥物用量者的丙泊酚用量、蘇醒時間均低于根據(jù)血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量者；根據(jù)BIS 值調(diào)整麻醉藥物用量者的瑞芬太尼用量與根據(jù)血壓、心率調(diào)整麻醉藥物用量者差異無統(tǒng)計學意義。這一結(jié)果提示，全麻腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用BIS 監(jiān)測可在一定程度上減少丙泊酚用量，促進術(shù)后蘇醒。這是由于BIS 值可及時、客觀地反映大腦皮質(zhì)細胞的腦電活動水平，更好地指導(dǎo)麻醉用藥，避免因麻醉藥物劑量過大而延長蘇醒時間。

綜上所述，全麻腹腔鏡婦科手術(shù)中的應(yīng)用BIS 監(jiān)測，對于維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、合理的麻醉深度及降低應(yīng)激反應(yīng)水平有一定的作用。