崔茜瑋,王政來,馬鴻娟

急性共同性內(nèi)斜視是一種急性發(fā)病的恒定性內(nèi)斜視，除眼位偏斜癥狀以外，常常伴有不同程度的復(fù)視，對患者的正常生活產(chǎn)生極大的干擾[1]。A型肉毒毒素是一種由肉毒桿菌釋放的神經(jīng)毒性蛋白，當(dāng)將其注射至內(nèi)直肌肌鞘后，會導(dǎo)致內(nèi)直肌的弛緩性麻痹，繼而導(dǎo)致其拮抗肌，即同一眼的外直肌力量的相對增強(qiáng)從而有效地治療內(nèi)斜視[2]。A型肉毒毒素的注射在急性共同性內(nèi)斜視的治療方法中有其獨(dú)到的優(yōu)勢。本研究對急性共同性內(nèi)斜視患兒進(jìn)行A型肉毒毒素內(nèi)直肌注射，術(shù)后3個(gè)月時(shí)均恢復(fù)良好的雙眼單視功能，至1年均保持良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:回顧分析2019年5月-2020年5月于寧夏眼科醫(yī)院接受A型肉毒毒素內(nèi)直肌顯微注射并定期隨訪的11例患者資料。所有患者均為單眼注射，注射的A型肉毒毒素每瓶劑量為100 U，藥品為蘭州生物制品研究所生產(chǎn)[3]。11例患者中6例為年齡<13歲兒童，在短暫吸入式全身麻醉下完成注射，其余5例年齡>13歲，在鹽酸丙美卡因局部麻醉下完成注射?；颊咂骄挲g(11.6±5.78)歲，發(fā)病時(shí)間1周～3個(gè)月。所有患者發(fā)病前均長時(shí)間使用智能手機(jī)，2例發(fā)病前有連續(xù)熬夜誘因。所有患者均符合急性共同性內(nèi)斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在行肉毒素注射治療前完善顱腦核磁共震檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病[4]。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧夏眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:注射前與注射治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年行眼科常規(guī)檢查，并行眼球運(yùn)動(dòng)、同視機(jī)、立體視功能、復(fù)視像檢查及三棱鏡斜視角度檢查。

1.2.2 治療方法：患者取仰臥位，術(shù)中在短暫吸入式全身麻醉或鹽酸丙美卡因結(jié)膜囊局部麻醉下注射，整個(gè)操作過程均在眼科手術(shù)顯微鏡下完成。眼科顯微剪經(jīng)穹窿處剪開球結(jié)膜1～2 mm，斜視鉤將內(nèi)直肌勾出并輕微提起，使用球后針頭，與肌肉走行方向呈15°夾角進(jìn)針，將滅菌注射用水稀釋后的A型肉毒毒素藥液注入內(nèi)直肌肌鞘或肌肉內(nèi)。所有患者均為單眼內(nèi)直肌注射，劑量為2～5 U，最大用量不超過5 U，每次注射液體容積總量為0.1 mL。A型肉毒毒素具體用量參考以往文獻(xiàn)及用藥說明書[5]：斜視度<20△，每條肌肉注射量為1.25～2.5 U;20△<斜視度<40△，每條肌肉注射量為2.5～3.5 U。斜視度>40△，每條肌肉注射量為2.5～5 U。

1.3 觀察指標(biāo)與治愈標(biāo)準(zhǔn):A型肉毒毒素注射治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年行三棱鏡檢查斜視度并判斷眼位恢復(fù)，統(tǒng)計(jì)正位率。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：正位為斜視度≤10△，非正位為斜視度>10△[6]。同時(shí)行復(fù)視像檢查并詢問復(fù)視癥狀對生活的干擾改善程度，檢查有無上瞼下垂或垂直斜視等并發(fā)癥發(fā)生，檢查眼球運(yùn)動(dòng)是否到位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件，對治療前斜視度分別與行A型肉毒毒素注射后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、半年時(shí)所測得的斜視度進(jìn)行配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前三棱鏡檢查33 cm斜視度，即+(28.5±4.3)△，>6 m斜視度：+(31.4±7.2)△，平均斜視度為+(29.95±5.8)△。同視機(jī)檢查提示所有患者仍存在一定程度的雙眼視，但融合范圍均有縮小；立體功能檢查提示所有患者術(shù)前均存在部分近立體視功能。治療前與治療后平均斜視度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=118.02,P<0.05)，術(shù)后各階段斜視度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后平均斜視度及正位率

接受注射的所有患者復(fù)視癥狀均在1 d～2個(gè)月內(nèi)消失，治療后囑患者注意休息和保持良好用眼習(xí)慣，直至目前未再復(fù)發(fā)。接受注射的所有患者眼球運(yùn)動(dòng)檢查均無明顯受限。術(shù)后1周復(fù)查時(shí)2眼(18.18%) 出現(xiàn)注射眼上瞼輕度下垂，1眼(9.10%) 出現(xiàn)<10△的垂直斜視，1個(gè)月復(fù)診時(shí)以上癥狀均消失。術(shù)后3個(gè)月時(shí)均恢復(fù)良好的雙眼單視功能，至1年均保持良好。

3 討論

急性共同性內(nèi)斜視是突然出現(xiàn)的恒定性內(nèi)斜視，在各個(gè)方向上行斜視度檢查均一致，患者常常伴有復(fù)視并因復(fù)視的存在對正常的生活與工作學(xué)習(xí)產(chǎn)生極大的干擾。因?yàn)楹筇飓@得性發(fā)病，患者常常存在一定程度的雙眼視，患者眼球運(yùn)動(dòng)正常。急性共同性內(nèi)斜視的發(fā)病誘因普遍認(rèn)為與視頻終端的使用、內(nèi)直肌的解剖異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常這幾個(gè)因素有關(guān)[7]。近年來視頻終端的使用誘發(fā)的急性共同性內(nèi)斜視逐漸增多。本研究所有患者均有視頻終端長時(shí)間使用及用眼疲勞病史。一些學(xué)者認(rèn)為，急性共同性內(nèi)斜視可采用手術(shù)治療[8]。但手術(shù)治療需要等到發(fā)病6個(gè)月以后方可實(shí)行，若過早進(jìn)行手術(shù)治療容易在日后產(chǎn)生過矯并發(fā)癥，為患者帶來痛苦，也加大了后續(xù)的治療難度。因此，開始有專家學(xué)者嘗試對急性共同性內(nèi)斜視患者進(jìn)行A型肉毒毒素的注射治療[9]，并與手術(shù)治療的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，經(jīng)過1年以上的隨訪觀察，手術(shù)組和肉毒毒素注射組斜視度并未見明顯差異，證實(shí)肉毒毒素注射可作為治療斜視的替代療法，A型肉毒毒素注射治療共同性內(nèi)斜視的長期臨床效果得到肯定。

A型肉毒毒素注射治療急性共同性內(nèi)斜視，傳統(tǒng)的注射方法是在肌電圖引導(dǎo)下[10]，在肌肉附著點(diǎn)后20～25 mm處注射，注射針頭須沿肌肉走行較長。由于不切開球結(jié)膜，不能保障藥物完全注入肌肉或肌鞘內(nèi)，容易造成藥物向其它眼外肌擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)由于操作難度較大以及設(shè)備要求的限制，影響了A型肉毒毒素在臨床上治療斜視的廣泛應(yīng)用。近年來流行的注射方式為非肌電圖引導(dǎo)的肉眼直視下結(jié)膜下注射，肉眼直視下在眼外肌表面行結(jié)膜切口[11]，后將稀釋后的A型肉毒毒素注射于肌肉中。相比肌電圖引導(dǎo)下的傳統(tǒng)注射方式，肉眼直視下結(jié)膜切口的注射方式可以更好地將藥液注射到需要矯正的肌肉周邊范圍內(nèi)，減少了因操作導(dǎo)致的藥物蔓延從而引發(fā)的并發(fā)癥。但直視下的結(jié)膜下注射，其缺點(diǎn)也顯而易見，直視下切開球結(jié)膜，結(jié)膜切口過大則容易造成瘢痕，干擾了后期再次注射或手術(shù)的操作，且大切口對眼表結(jié)構(gòu)破壞明顯，會影響杯狀細(xì)胞正常功能，易誘發(fā)干眼癥。本研究采用的是手術(shù)顯微鏡下微小切口注射，既具有肉眼直視下大切口注射方式的優(yōu)點(diǎn)，又可以有效避免其缺點(diǎn)。手術(shù)顯微鏡下完成的穹窿結(jié)膜的切口<2 mm，無須縫合，節(jié)省了操作成本與操作時(shí)間。切口位于穹窿部，所遺留的瘢痕組織極小，對眼表結(jié)構(gòu)破壞及其輕微，既不影響后期可能需要的操作或手術(shù)，也有效避免了因大切口造成的并發(fā)癥。

本研究術(shù)后1周復(fù)查時(shí)2眼出現(xiàn)注射眼上瞼輕度下垂，1眼出現(xiàn)<10△的垂直斜視，考慮與藥物注射時(shí)擴(kuò)散有關(guān)。研究表明與藥物擴(kuò)散有關(guān)的并發(fā)癥還包括過矯、瞳孔散大等，這些并發(fā)癥都會隨著代謝一段時(shí)間后逐漸恢復(fù)。本研究出現(xiàn)并發(fā)癥的3例患者在術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)上訴癥狀均消失。本研究在術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后半年復(fù)查時(shí)，正位率均>80%。A型肉毒毒素在神經(jīng)肌肉接頭處的作用隨著藥物的代謝，在3個(gè)月后會完全停止，但接受注射治療后的患者眼位可長時(shí)間維持，其原因還沒有完全統(tǒng)一的說法。