李 婷,董亮艷,孫廣宏,余 敏

右向左分流疾病(RLS)是指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間潛在的異常通道，等容收縮期或心室舒張早期、Valsalva動作或任何使胸腔壓力增加的動作均可使右心系統(tǒng)壓力升高，右心-左心系統(tǒng)之間的壓力梯度增大，血液通過異常通道出現(xiàn)右向左的分流，其中卵圓孔未閉(PFO)較為常見。近年來的研究表明，RLS與隱源性卒中、偏頭痛、暈厥等具有高度相關(guān)性，其發(fā)病機(jī)制為反常性栓塞。本研究旨在通過對2 288例患者中經(jīng)頗多普勒超聲聲學(xué)造影(c-TCD)陽性的患者進(jìn)行臨床特點分析，探索是否有新的未知疾病與卵圓孔未閉等右向左分流相關(guān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年7月-2020年5月就診于寧夏人民醫(yī)院門診和住院的2 288例患者，其中男性905例，女性1 383例，年齡16～85歲。包括腦梗死患者279例，短暫性腦缺血患者72例，偏頭痛患者843例，暈厥115例，眩暈943例，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)36例。對照組為68例健康人。所有被檢者排除c-TCD 禁忌證，簽署知情同意書后實施c-TCD檢查。

1.2 c-TCD 檢查方法：使用Compumedics DWL經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，在微栓子監(jiān)護(hù)模式下，患者平臥，應(yīng)用2 MHz探頭，探及清晰的大腦中動脈頻譜。將9 mL生理鹽水、1 mL空氣及1 mL自體靜脈血的混合液充分激蕩后，于左肘靜脈彈丸式注射，分別于靜息狀態(tài)和Valsava 動作后監(jiān)測左側(cè)大腦中動脈血流頻譜信號變化，持續(xù)觀察時間窗內(nèi)(20 s)是否出現(xiàn)氣栓信號。若時間窗內(nèi)出現(xiàn)氣栓信號即為陽性，考慮存在右向左分流。c-TCD 檢查由正規(guī)訓(xùn)練后的神經(jīng)電生理醫(yī)師實施。

1.3 結(jié)果判讀

1.3.1 分級標(biāo)準(zhǔn)：采用Yang團(tuán)隊提出的新分級診斷4分法 (監(jiān)測單側(cè)MCA)，無分流： 0個MB；小量分流： 1～10個MB；中量分流： 11～25個MB；大量分流： >25個MB或雨簾狀[1]。

1.3.2 分型：根據(jù)靜息及Valsava 動作后出現(xiàn)微栓子情況，分為固有型：靜息狀態(tài)下就存在的RLS； 潛在型：Valsalva動作下激發(fā)出的RLS。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比、頻數(shù)分析法描述，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組及對照組c-TCD陽性率分析：2 288例患者中c-TCD陽性730例，陽性率31.91%；對照組68例，c-TCD陽性率為17.65%,2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 c-TCD陽性病例分析:以暈厥、偏頭痛陽性率較高,分別為47.82%、35.71%，其次為眩暈、腦梗死，分別為30.75%、25.09%，見表1。

2.3 2組患者c-TCD結(jié)果比較:偏頭痛、暈厥、眩暈的陽性率與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且均高于對照組，見表1。

表1 2組患者c-TCD檢查結(jié)果比較[n(%)]

2.4 各組c-TCD陽性患者潛在型分流與固有型分流比較：各組潛在型分流多于固有型分流，見圖1(目錄后)。

3 討論

近年來，隨著對隱源性卒中、偏頭痛，特別是有先兆的偏頭痛發(fā)病機(jī)制的研究，心臟RLS越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，因此，對右向左分流疾病進(jìn)行有效的篩查非常重要。RLS疾病90%為PFO。PFO為反常栓塞及神經(jīng)遞質(zhì)提供靜脈系統(tǒng)到動脈系統(tǒng)的“短路通道”，可能引發(fā)偏頭痛、暈厥以及腦梗死等各類栓塞事件[1]，其是否能引起視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(CRAO)還需要進(jìn)一步探索研究。

國內(nèi)外對PFO-RLS的診斷方法并無統(tǒng)一的認(rèn)識和規(guī)定，診斷方法有c-TCD、經(jīng)胸超聲心動圖右心聲學(xué)造影及經(jīng)食道超聲心動圖右心聲學(xué)造影等檢查。研究表明c-TCD是篩查PFO最簡便、價廉、安全的方法，其敏感性得到了認(rèn)可[2]。本研究采用c-TCD對右向左分流疾病進(jìn)行篩查，其陽性率高達(dá)31.91%。

本研究顯示RLS與神經(jīng)內(nèi)科多種疾病相關(guān)：①偏頭痛。c-TCD檢查陽性率僅次于暈厥組，國內(nèi)研究顯示偏頭痛患者合并PFO發(fā)病率超過普通人群3倍多，在有先兆的偏頭痛患者中更顯著[3]。②腦梗死。有25%～40%的腦卒中患者難以明確病因，稱為不明原因卒中(CS)[4]。Furlan AJ的研究顯示55歲以下的CS患者伴PFO的達(dá)56%，明顯高于對照組[5]。因此，PFO被認(rèn)為是CS患者，特別是青年CS患者的獨立危險因素。本研究中腦梗死陽性率為25.09%，高于對照組，其中3例腦梗死患者既往有糖尿病、高血壓及發(fā)現(xiàn)多發(fā)血管狹窄史，但c-TCD靜息狀態(tài)和Valsava 動作后均為大量微栓子。既往研究證明c-TCD適應(yīng)證中如有血管狹窄，一般不做c-TCD。本研究提示存在腦梗死危險因素者，也不排除有PFO的可能性,但何種原因造成腦梗死，還需要進(jìn)一步研究。③暈厥。存在多種潛在病因,如心源性、腦源性、神經(jīng)介導(dǎo)性，對患者危害大，但部分病例找不到病因。研究顯示不明原因暈厥與心臟PFO高度相關(guān)，心臟PFO可能是不明原因暈厥常見的誘因[6]。郝鋒利[7]在研究中發(fā)現(xiàn)RLS與暈厥密切相關(guān)，一般見于大量分流的患者，由咳嗽及劇烈活動誘發(fā)。本研究暈厥陽性率接近50%，且潛在型分流占多數(shù)。④眩暈。分為真性眩暈及假性眩暈，本研究發(fā)現(xiàn)假性眩暈患者陽性率高，與PFO有關(guān)。目前PFO與眩暈的關(guān)系研究較少。⑤TIA。在不明原因的TIA發(fā)作患者中，PFO可能是病患的危險因素，分流量的大小與腦卒中的發(fā)作密切相關(guān)[8]。⑥CRAO。它是一種因中央動脈血管阻塞等原因造成的視網(wǎng)膜急性缺血性疾病，導(dǎo)致患者的視功能異常，其主要病因為動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病及CRA周圍炎癥。本研究2例無CRAO常見危險因素的患者，c-TCD陽性，且為中量分流，推測PFO是青年視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的潛在罕見的獨立危險因素。國內(nèi)尚未見報道，Chatziralli IP在研究中發(fā)現(xiàn)一位年輕CRAO合并PFO的患者進(jìn)行封堵手術(shù)后9個月，再未發(fā)生栓塞事件[9]。在以后的研究中應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，排除CRAO的常見病因，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實RLS與CRAO的關(guān)系。

合并RLS的治療：①藥物治療。有抗凝藥物和抗血小板藥物治療[10]，以靜脈血栓為目的的抗栓藥物治療有助于減少血栓形成，從而降低卒中、偏頭痛發(fā)作的風(fēng)險[11]。②封堵治療。經(jīng)導(dǎo)管PFO封堵術(shù)安全可靠，國內(nèi)研究取得了較好的效果，但需要長期隨訪[12]。本研究有25例大量分流者進(jìn)行介入封堵術(shù)，術(shù)后隨訪3個月，患者頭痛、眩暈癥狀明顯緩解。

c-TCD因其無創(chuàng)、安全、價廉、易于操作,在右向左分流疾病的篩查中起著非常重要的作用，不僅對神經(jīng)內(nèi)科常見疾病的病因診斷有重要的價值，還可能是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的一個罕見病因，c-TCD能提供分流量的大小及類型，臨床醫(yī)師可根據(jù)臨床癥狀結(jié)合發(fā)泡試驗，選擇合適的治療方案，故c-TCD對RLS的治療同樣起著重要的指導(dǎo)作用。