朱 媛，張躍全，席朝壘

股骨干骨折是由股骨小轉(zhuǎn)子至股骨髁以上部位的骨折，大多為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后需要長時(shí)間臥床，臨床上多采用股骨后外側(cè)或后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療[1]。手術(shù)間接對(duì)股四頭肌的損傷，以及臥床所致的股四頭肌失用，直接導(dǎo)致其肌力下降，以至于出現(xiàn)肌肉萎縮和膝關(guān)節(jié)功能障礙。通過采用Thera-Band彈力帶[2]主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，對(duì)52例股骨干骨折術(shù)后患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力的強(qiáng)化明顯優(yōu)于物理治療，避免了肌肉萎縮，改善了膝關(guān)節(jié)的功能，臨床上值得推廣使用，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年1月-2016年1月股骨干骨折術(shù)后的病例52例，其中男34例，女18例；年齡24～58歲，中位年齡41.6歲。將52例患者按就診先后順序用隨機(jī)單盲法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組26例，治療周期均為30 d。2組患者年齡、性別、受傷原因、骨折部位等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 疾病選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合單側(cè)下肢骨折致股四頭肌力量下降、膝關(guān)節(jié)功能障礙；②年齡20～70歲；③意識(shí)清楚，能夠配合治療；④自愿加入本實(shí)驗(yàn)并簽署治療同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①休克、昏迷、意識(shí)不清，合并重度胸腹部臟器及顱腦損傷；②出血未得到有效控制；③雙側(cè)下肢多發(fā)骨折；④合并神經(jīng)損傷及深靜脈血栓形成。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因無法預(yù)料的原因必須中斷治療；②病情惡化持續(xù)加重；③體質(zhì)虛弱不能耐受治療；④主動(dòng)要求退出者。

1.3 方法：2組患者均行手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入康復(fù)病區(qū)接受常規(guī)營養(yǎng)骨質(zhì)、預(yù)防血栓、消腫等治療,對(duì)照組采用傳統(tǒng)物理治療，實(shí)驗(yàn)組則由同一康復(fù)師根據(jù)患者具體情況采用Thera-Band彈力帶進(jìn)行主動(dòng)抗阻股四頭肌訓(xùn)練。2組治療時(shí)間均為30 d。

1.3.1 對(duì)照組：采用常規(guī)物理治療，包括中頻電(J48B型電腦中頻透熱治療儀)刺激股四頭肌，電極對(duì)置，繃帶加壓固定，選擇處方一，頻率調(diào)至20～40 Hz,治療時(shí)間為20 min/次,1次/d。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組：采用Thera-Band彈力帶進(jìn)行主動(dòng)抗阻訓(xùn)練。①抗阻股四頭肌等長收縮，即患者平臥，伸膝位行踝背伸，以大腿肌肉群有緊張度或顫抖感為準(zhǔn)，彈力帶固定踝部，垂直向上牽引，帶動(dòng)患肢抗重力運(yùn)動(dòng)，20次/組，3組/d。②等長收縮抗重力訓(xùn)練，股四頭肌等長收縮，肢體抬離床面呈45°角，彈力帶固定患肢足踝部，另一端順重力向下牽拉，患肢抗重力抬高下肢，彈力帶至少拉長5 cm，保持20 s，放松1～2 s，20次/組，3組/d。③內(nèi)收、外展抗阻訓(xùn)練，即股四頭肌等長收縮，或肢體微抬離床面，彈力固定踝部，患肢分別做內(nèi)收和外展動(dòng)作，彈力帶沿相反方向牽拉，令彈力帶拉長至少5 cm，20次/組，3組/d。④伸展抗阻訓(xùn)練，即膝關(guān)節(jié)屈曲并抬離床面，彈力帶繞過足底，兩端握于患者手中，令患肢做足向的蹬踩練習(xí)，20次/組，3組/d。⑤頭向屈膝訓(xùn)練，令患者膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面，彈力帶繞過踝部，兩端固定在床尾，患肢頭向屈膝，20次/組，3組/d。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 肌力測(cè)定：應(yīng)用OE-210肌力測(cè)定儀(藥械準(zhǔn)字：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2234579號(hào))測(cè)量股四頭肌肌力。選用儀器所配備的大規(guī)格探頭，肌力顯示單位設(shè)定為1 kg。測(cè)量時(shí)，受試者端坐位，治療床升高以使其雙腳離開地面約60 cm,受試者保持屈髖90°，在屈膝60°位嘗試用最大力伸直膝關(guān)節(jié)，測(cè)試人員將肌力測(cè)定儀探頭接觸小腿遠(yuǎn)端正面施加阻力以使所測(cè)試股四頭肌做最大等長收縮。因存在生理特性差異，故2組研究對(duì)象男性與女性分別進(jìn)行比較。

1.4.2 關(guān)節(jié)功能評(píng)定：參考《骨科康復(fù)學(xué)》(2007)中改良HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[3]，共涉及疼痛強(qiáng)度、不穩(wěn)定、行走輔助、行走距離、伸直不足度、曲屈度、滲出等7個(gè)問題來反映膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，評(píng)分為0～100分，分值越高則表示膝關(guān)節(jié)功能越優(yōu)良。

1.4.3 療效評(píng)定：根據(jù)治療前后肌力數(shù)值變化，計(jì)算療效指數(shù)和效率，可較為客觀地反映患者治療前后股四頭肌肌力改善情況，量化地評(píng)價(jià)Thera-Band彈力帶主動(dòng)抗阻在肌力訓(xùn)練中的優(yōu)越性。以改善率100%為治愈，改善率≥60%為顯效，改善率在25%～60%為有效，<25%為無效。計(jì)算公式：療效指數(shù)=[(治療后肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)/治療后肌力數(shù)值]×100%。效率=(治療后肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)/(正常肌力數(shù)值-治療前肌力數(shù)值)×100%

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后肌力數(shù)值變化比較：治療前2組男、女肌力數(shù)值分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組男、女肌力數(shù)值分別與治療前比較，治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療30 d 后2組的男、女肌力數(shù)值分別比較，實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后肌力數(shù)值比較

2.2 2組患者治療前后改良HSS評(píng)分比較:2組患者治療后改良HSS評(píng)分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組改良HSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后改良HSS評(píng)分比較(分，

2.3 2組患者治療后療效比較:實(shí)驗(yàn)組患者治療后療效明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療效果比較

3 討論

3.1 股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力量降低的原因分析：①臨床上股骨干多采用股骨后外側(cè)或后外側(cè)切口加壓接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療。由于手術(shù)時(shí)選擇不恰當(dāng)?shù)耐鈧?cè)手術(shù)切口，通過股外側(cè)肌和骨直肌的間隙進(jìn)入，必須切斷股中間肌，導(dǎo)致股四頭肌肌群損傷，從而影響肌肉的收縮與拉升；同時(shí)，由于術(shù)后疼痛，有關(guān)脊髓節(jié)及灰質(zhì)內(nèi)前角細(xì)胞受到抑制，沖動(dòng)的正常傳導(dǎo)被阻滯，肌肉的收縮功能受到限制，以致股四頭肌功能性肌力減退，肌纖維出現(xiàn)萎縮。②股骨干骨折多因暴力的直接傷害，大多為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)后多需長時(shí)間臥床。一般來說，下肢損傷后發(fā)生廢用性萎縮最為突出的便是股四頭肌。因?yàn)殚L期臥床，人體代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，氧化水平降低，糖原及ATP濃度下降，肌蛋白含量減少，股四頭肌失去平時(shí)繁重的任務(wù)，肌群力量不能充分發(fā)揮和肌肉不能有效拉伸，進(jìn)而出現(xiàn)肌肉萎縮纖維化以及髕上囊部位粘連，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，以至于直接影響患者術(shù)后站立與行走。

3.2 股骨干骨折術(shù)后強(qiáng)化股四頭肌肌力的必要性：股骨干骨折是由股骨小轉(zhuǎn)子至股骨髁以上部位的骨折，約占全身骨折的6%[4]。股骨是人體重要的支撐結(jié)構(gòu)，股四頭肌作為下肢重大肌群之一，直接參與下肢的功能活動(dòng)，其肌力一旦改變，將會(huì)直接造成下肢功能障礙。通過股四頭肌收縮舒張訓(xùn)練，一方面可以刺促進(jìn)淤血的吸收，提高痛閾，增加本體感覺[5]的輸入，刺激骨痂形成；另一方面，股四頭肌由于自身收縮的不等長，而使各肌之間產(chǎn)生輕微的滑動(dòng)，有效地防止關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，改善腫脹，預(yù)防肌肉萎縮。股四頭肌是位于股骨前側(cè)的唯一肌群，直接參與人體的站立和跨步等動(dòng)作，強(qiáng)大的股四頭肌是完成這些活動(dòng)的基本要求。同時(shí)，股骨干骨折術(shù)后股四頭肌肌力訓(xùn)練對(duì)維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、僵硬、攣縮畸形意義重大[6]。因此術(shù)后積極強(qiáng)化股四頭肌肌力，是預(yù)防廢用性肌萎縮、儲(chǔ)備下肢力量、保證下肢功能活動(dòng)的必要手段。

3.3 Thera-Band彈力帶應(yīng)用于骨折術(shù)后功能訓(xùn)練的優(yōu)越性：Thera-Band彈力帶是一種高分子聚合物制成的橡膠帶，是康復(fù)訓(xùn)練中常用的變化負(fù)荷訓(xùn)練器械。它通過形變產(chǎn)生阻力負(fù)荷，帶給肌肉相應(yīng)的刺激，隨著肢體活動(dòng)幅度的變化而改變負(fù)荷大小，患者在訓(xùn)練時(shí)可以靈活地反饋?zhàn)陨淼母杏X狀態(tài)，更便于康復(fù)師對(duì)訓(xùn)練強(qiáng)度的控制，以不至于造成骨折區(qū)的再次傷害。Thera-Band彈力帶作為一種特殊的阻力訓(xùn)練器材[7]，已得到業(yè)內(nèi)人士充分肯定和贊譽(yù)。其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)在：①實(shí)現(xiàn)了肌肉訓(xùn)練過程中主動(dòng)用力、支撐固定、被動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)三個(gè)過程充分有效的結(jié)合；②有效提高肌肉的耐力、動(dòng)作速度和幅度，以達(dá)到提升速度、力量、爆發(fā)力、柔韌性的作用；③有效改善肌力、提高動(dòng)作的控制能力，提升身體的平衡性和靈活性，增強(qiáng)人體核心肌群穩(wěn)定性；④可針對(duì)性地訓(xùn)練肌肉群，能滿足多角度肌肉鍛煉的需要，使肌肉更加有彈性。Thera-Band彈力帶不同顏色代表了不同的阻力值[8]，訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)患者患肢具體情況，結(jié)合術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)檢查進(jìn)行選擇。

股骨干骨折術(shù)后積極強(qiáng)化股四頭肌肌力，不僅儲(chǔ)備了下肢力量，預(yù)防肌肉萎縮，更能夠改善術(shù)后疼痛腫脹，為患者早日下床、行走奠定了基礎(chǔ)。臨床上通過對(duì)52例股骨干骨折術(shù)后患者的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折術(shù)后積極強(qiáng)化股四頭肌具有積極臨床意義，Thera-Band彈力帶在強(qiáng)化股四頭肌訓(xùn)練中具備實(shí)用性、靈活性和安全性，值得在臨床康復(fù)治療過程中進(jìn)行推廣。