許瑞庭，沈 焱

甲狀腺癌為高發(fā)實(shí)體腫瘤，且女性發(fā)病率明顯高于男性，目前各大指南均推薦手術(shù)切除為首選治療手段[1]。其中，隨著篩查手段的普及，微小癌檢出率明顯提高。甲狀腺微小癌定義為直徑<1 cm 的癌灶，組織學(xué)類(lèi)型多為乳頭狀癌，發(fā)展緩慢。對(duì)于該類(lèi)型的微小乳頭狀癌，手術(shù)治療多數(shù)可達(dá)臨床治愈效果[2]。手術(shù)方式包括開(kāi)放手術(shù)切除、腔鏡手術(shù)切除，越來(lái)越多年輕女性患者則選擇腔鏡手術(shù)的美容治療方式，兼顧療效及生活質(zhì)量[3]。目前主流腔鏡手術(shù)方式為經(jīng)口腔入路、乳暈入路兩種，腋窩入路為近幾年內(nèi)發(fā)展而來(lái)的新的入路方式，對(duì)于腔鏡技術(shù)要求相對(duì)較低，可推廣性更強(qiáng)[4]。本文通過(guò)研究經(jīng)口腔與經(jīng)腋窩入路兩種入路的臨床療效，闡述二者之間有無(wú)明顯差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院甲乳外科2019年4月-2020年9月行手術(shù)治療的40例患者，20例為經(jīng)口腔入路(經(jīng)口腔組)，20例為經(jīng)腋窩入路(經(jīng)腋窩組)。其中男性5例，女性35例。經(jīng)口腔組平均年齡37.35歲，經(jīng)腋窩組33.60歲。40例患者均為甲狀腺微小乳頭狀癌，單側(cè)葉腫瘤無(wú)包膜外侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心肝肺疾病與其他惡性腫瘤者。

1.2 治療方法

1.2.1 經(jīng)口腔組：采用經(jīng)口腔前庭入路，全麻滿(mǎn)意后，于口腔前庭正中距離門(mén)齒0.5 cm，做一1 cm橫切口，置入1 cm戳卡，兩側(cè)第4尖牙各做一0.5 cm切口，置入0.5 cm戳卡，向下鎖骨方向頸闊肌深面分離皮瓣后；切開(kāi)中線(xiàn)顯露甲狀腺，腔鏡下完整切除側(cè)葉甲狀腺連同峽部及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。殘腔放置12號(hào)引流管1根皮膚引出。

1.2.2 經(jīng)腋窩組：全麻滿(mǎn)意后，取患側(cè)腋窩皮紋切口，長(zhǎng)約4 cm；腔鏡下沿切口向甲狀腺方向胸大肌表面游離皮瓣，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭，與兩頭之間特殊拉鉤牽開(kāi)自然間隙，游離頸前帶狀肌，顯露甲狀腺。同法切除患側(cè)甲狀腺及峽部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。殘腔放置12號(hào)引流管1根皮膚引出。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后3 d 甲狀旁腺素、患者術(shù)后發(fā)聲及喉返神經(jīng)損傷情況。

2 結(jié)果

40例患者均無(wú)喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)口腔組平均手術(shù)時(shí)間122.95 min，經(jīng)腋窩組為78.50 min；經(jīng)口腔組出血量32.90 mL,經(jīng)腋窩組為30.45 mL；經(jīng)口腔組引流量165.70 mL,經(jīng)腋窩組為237.20 mL；經(jīng)口腔組平均住院時(shí)間7.95 d，經(jīng)腋窩組為7.80 d；經(jīng)口腔組淋巴結(jié)清掃數(shù)目11.30枚，經(jīng)腋窩組為9.00枚；經(jīng)口腔組術(shù)后3 d 甲狀旁腺激素45.75 pg/mL，經(jīng)腋窩組為51.30 pg/mL，見(jiàn)表1 。

表1 2組患者手術(shù)基本情況比較

3 討論

甲狀腺惡性腫瘤為實(shí)體腫瘤中預(yù)后良好的腫瘤，其中以乳頭狀癌病理類(lèi)型最為常見(jiàn)，女性發(fā)病率較高[5]。甲狀腺位于環(huán)狀軟骨下，頸部暴露區(qū)域，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)容易在頸部留下一條疤痕，部分疤痕體質(zhì)患者切口尤為明顯，明顯影響美觀。腔鏡甲狀腺手術(shù)的出現(xiàn)，完美地解決了這一問(wèn)題，目前已受到越來(lái)越多年輕患者的青睞。腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)式繁多，大體包括經(jīng)口，經(jīng)胸乳、乳暈、腋窩入路，各種入路有不同的適應(yīng)證。腔鏡甲狀腺手術(shù)目前主要用于甲狀腺微小乳頭狀癌、良性甲狀腺腫瘤的治療。在甲狀腺癌腔鏡治療時(shí)，經(jīng)胸乳及乳暈入路因胸骨柄遮擋，對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理一直存在很大爭(zhēng)議[2]。隨之出現(xiàn)了經(jīng)口腔入路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，并完美解決了該問(wèn)題，但該術(shù)式對(duì)于術(shù)者腔鏡手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)要求高，限制了技術(shù)的大范圍推廣。近幾年興起的經(jīng)腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)發(fā)展很快，該術(shù)式因采取經(jīng)腋窩側(cè)方入路，避免胸骨柄的遮擋，使得手術(shù)操作尤其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方便性得到很大改善，更加接近于開(kāi)放手術(shù)外科醫(yī)生的操作習(xí)慣，對(duì)腔鏡手術(shù)者手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)要求相對(duì)較低且入路安全，更加適于基層推廣[6]。對(duì)于兩種方法優(yōu)劣，當(dāng)前研究相對(duì)不多。尤其在寧夏境內(nèi)，目前區(qū)內(nèi)尚未有關(guān)于兩種甲狀腺癌手術(shù)入路比較的研究報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)兩種術(shù)式主要臨床觀察指標(biāo)進(jìn)行比較，得出結(jié)論。對(duì)于腔鏡入路途徑，經(jīng)口腔入路腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間明顯較經(jīng)腋窩入路長(zhǎng)，原因?yàn)榻?jīng)口入路為二類(lèi)切口，口腔消毒鋪巾等程序性操作繁瑣，更加耗時(shí)。入路頸前皮瓣韌性較大，其下纖維結(jié)締組織致密，血管網(wǎng)豐富，容易出血，故人工分離皮瓣較為耗時(shí)[7]。受到口腔前庭距離限制，需平行放置3根操作戳卡，且全程手術(shù)需要在氣腹下建立皮瓣，分離皮瓣時(shí)手術(shù)視野相對(duì)較差，能量器械使用時(shí)極易產(chǎn)生氣溶膠致鏡頭污染，阻擋視線(xiàn)，要反復(fù)擦拭鏡頭，故無(wú)效手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[8]。由此，縮短手術(shù)時(shí)間，改進(jìn)手術(shù)流程，應(yīng)在此方面加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。而經(jīng)腋窩皮瓣分離可在直視下進(jìn)行，不需要建立氣腹，且無(wú)煙霧污染鏡頭，手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短。近年來(lái)，隨著手術(shù)器械的不斷完善，經(jīng)口入路可在無(wú)充氣條件下完成手術(shù)，一定程度上解決了上述一些問(wèn)題，手術(shù)時(shí)間亦明顯縮短，逐漸接近經(jīng)腋入路手術(shù)時(shí)間[9]。二者在術(shù)后引流量、住院時(shí)間、出血量、術(shù)后3 d 甲狀旁腺激素水平，術(shù)后患者發(fā)聲及喉返神經(jīng)損傷等方面比較無(wú)顯著性差異。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，經(jīng)口入路及經(jīng)腋入路甲狀腺微小癌手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，以上各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而本研究術(shù)者為同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)兩種術(shù)式均熟練掌握，幾項(xiàng)指標(biāo)表明，兩種入路對(duì)于患者的創(chuàng)傷大小與術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于喉返神經(jīng)的保護(hù)，本研究?jī)煞N術(shù)式均無(wú)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生。主要原因在于，腔鏡手術(shù)對(duì)入組術(shù)前患者有一定的篩選，術(shù)中對(duì)每一位患者都進(jìn)行了切除腺葉單側(cè)的喉返神經(jīng)解剖并暴露，術(shù)前胸部CT檢查，排除血管變異導(dǎo)致喉不返神經(jīng)的出現(xiàn)。對(duì)于甲狀旁腺的保護(hù)，單側(cè)上位甲狀旁腺位置較為固定，操作時(shí)注意小心原位保護(hù)。對(duì)于單側(cè)下位甲狀旁腺，術(shù)后檢查標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)切除剁碎后自體注射種植于胸鎖乳突肌。因此，術(shù)后3 d 甲狀旁腺素檢查結(jié)果無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)較嚴(yán)重其他并發(fā)癥，也沒(méi)有增加患者過(guò)多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)口腔組在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面與經(jīng)腋窩相比，數(shù)據(jù)上體現(xiàn)經(jīng)口腔組清掃數(shù)目更多，平均11.30枚，經(jīng)腋窩組9.00枚，但二者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。影響淋巴結(jié)清掃的因素與入路不同關(guān)系緊密，經(jīng)口腔組因先天的良好視野，無(wú)鎖骨胸骨遮擋影響，故清掃相對(duì)比經(jīng)腋窩入路容易。但由于經(jīng)腋窩入路采用側(cè)方路徑，對(duì)于胸骨柄后方的淋巴結(jié)亦可達(dá)到經(jīng)口組清掃效果，故對(duì)于單側(cè)甲狀腺微小癌，單側(cè)中央淋巴結(jié)清掃二者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)合經(jīng)腋窩入路操作相對(duì)容易，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較短，術(shù)中操作接近開(kāi)放手術(shù)的術(shù)者體位，更加適合于大范圍臨床推廣。但對(duì)于對(duì)側(cè)腺體合并結(jié)節(jié)需要手術(shù)處理時(shí)，因受限于氣管遮擋，對(duì)側(cè)腫瘤難以處理，此為該入路的先天缺陷。而經(jīng)口組可同時(shí)處理雙側(cè)病灶，此不在本研究范圍之內(nèi)。