王曉麗,孫俊華

新生兒窒息是圍產(chǎn)兒死亡的主要原因，窒息可導(dǎo)致新生兒機(jī)體出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如高碳酸血癥、心肌損傷、缺血缺氧性腦病等，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全和生長發(fā)育。其中心肌損傷是新生兒窒息最為嚴(yán)重也是最易發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)25.0%～33.3%[1]。早期診斷新生兒窒息所致的心肌損傷，對于減少因窒息導(dǎo)致的器官損傷，改善患兒預(yù)后具有積極意義。當(dāng)前新生兒窒息所致的心肌損傷主要通過肌鈣蛋白等生化標(biāo)志物來判斷，其中肌鈣蛋白I(cTnI)作為靈敏度和特異度較高的標(biāo)志物，其升高時(shí)間往往需要4～6 h，高峰則在心肌損傷24 h，這對于早期評估和治療帶來了一定的困難[2]。近年來，在成人心肌損傷的早期評估中QT離散度作為一項(xiàng)新的指標(biāo)，在心肌梗死、冠心病、肥厚性梗阻性心肌病方面顯示出了一定的作用[3]，但在新生兒心肌損傷中未見報(bào)道。另外，先前的研究表明[4]，新生兒窒息患兒機(jī)體存在電解質(zhì)紊亂，窒息程度越高其電解質(zhì)紊亂程度越嚴(yán)重，鉀和鈉是人體所有活動中涉及的兩種重要電解質(zhì)，在新生兒窒息中必然存在紊亂，而此項(xiàng)指標(biāo)也是較易快速便捷的檢測。本研究通過分析了我院新生兒窒息患兒的校正后的QT離散度(QTcd)和血清cTnI、鉀和鈉水平的相關(guān)性，旨在早期判斷新生兒窒息患兒的是否出現(xiàn)心肌損傷，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有患兒均符合《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；除外先天性心臟病患兒；均無嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂；均為單胎單產(chǎn)；患兒家屬知情同意并簽署同意書。共納入2018年3月-2019年12月我院收治的新生兒窒息患兒100例，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度新生兒窒息組(n=65)和重度新生兒窒息組(n=35)；輕度窒息組新生兒出生后1 min Apgar評分4～7分，男41例，女24例，出生孕周36～40周，平均(38.55±1.18)周，出生體重2 600～4 300 g，平均(3.41±0.79)kg；重度窒息組新生兒出生后1 min Apgar評分0～3分，男19例，女16例，出生孕周36～41周，平均(38.12±1.44)周，出生體重2 700～4 300 g，平均(3.35±0.81)kg。另選取同期健康新生兒60例作為健康對照組，新生兒出生后1 min Apgar評分8～10分，男40例，女20例，出生孕周36～41周，平均(38.24±1.51)周，出生體重2 700～4 200 g，平均(3.41±0.49)kg。100例新生兒窒息患兒經(jīng)陰道分娩59例，剖宮產(chǎn)41例；60例同期健康新生兒經(jīng)陰道分娩48例，剖宮產(chǎn)12例。

1.2 方法：所有患兒出生后嚴(yán)格按照《新生兒窒息復(fù)蘇指南》[6]進(jìn)行早期復(fù)蘇，而后轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)。入NICU后即刻給予心電監(jiān)護(hù)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；抽取患兒股靜脈血2 mL，測定患兒血鉀、血鈉水平，于出生后24 h 采用ELISA法測定血清cTnI水平；同樣方法測定健康新生兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血清鈉、鉀、cTnI水平。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：按照Bazett公式計(jì)算校正QT離散度，QTcd = QTcmax(心率校正最大QT間期)-QTcmin(心率校正最小QT間期)。

2 結(jié)果

2.1 3組新生兒QTcd與cTnI、血Na+、K+水平比較：重度新生兒窒息組cTnI、QTcd水平高于輕度新生兒窒息組和健康對照組，輕度新生兒窒息組cTnI、QTcd水平高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F趨勢=5831.504、277.169，P<0.05)；重度新生兒窒息組血Na+、血K+水平低于輕度新生兒窒息組和健康對照組，輕度新生兒窒息組血Na+、血K+水平低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F趨勢=73.791、144.056，P<0.05)，見表1。

表1 3組新生兒QTcd與cTnI、血Na+、K+水平比較

2.2 QTcd與cTnI、血Na+、K+水平的相關(guān)性分析：Spearman線性方程顯示，QTcd與cTnI水平呈正相關(guān)性(r=0.824，P<0.05)，與血Na+、K+水平呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.790、-0.640，P<0.05)；血K+與cTnI水平呈負(fù)相關(guān)性(r=-0.679，P<0.05)，見圖1-圖4(目錄后)。

3 討論

新生兒窒息作為一種常見的新生兒疾病，發(fā)生率、致殘率、死亡率均較高。WHO統(tǒng)計(jì)顯示[7]，全球每年400萬新生兒死亡中有四分之一是由新生兒窒息引起的。在我過，因新生兒窒息導(dǎo)致的死亡占全部新生兒死亡的19%，是新生兒死亡的第二大原因[8]。新生兒窒息所導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)能夠激發(fā)體內(nèi)的厭氧反應(yīng)，導(dǎo)致乳酸堆積，破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能。另外，心肌損害是新生兒窒息所導(dǎo)致的一個(gè)主要并發(fā)癥，合并心肌損傷的新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。早期識別新生兒窒息所致的心肌損傷對于改善其預(yù)后具有重要意義。

在本研究中，筆者團(tuán)隊(duì)對比分析了100例不同程度新生兒窒息患兒和60例健康新生兒的心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)和心電圖QT離散度指標(biāo)，得出重度窒息新生兒的QT離散度更大、cTnI水平更高，K+、Na+水平更低；進(jìn)一步分析其相關(guān)性顯示，QTcd與cTnI水平呈正相關(guān)性，與血Na+、K+水平呈負(fù)相關(guān)性，血K+與cTnI水平呈負(fù)相關(guān)性，這在一定程度上提示臨床上可以通過早期快速檢查QT離散度、電解質(zhì)紊亂程度來判斷新生兒窒息患兒是否會出現(xiàn)心肌損傷。分析認(rèn)為：①cTnI作為心肌標(biāo)志物中敏感度和特異度最高的指標(biāo)，其只存在于心肌中，正常心肌細(xì)胞完整的情況下不進(jìn)入血液，當(dāng)心肌細(xì)胞受到缺氧所致的氧自由基損害時(shí)，cTnI會被釋放入血，導(dǎo)致血液內(nèi)的cTnI升高，一般在心肌損傷后3～6 h開始升高，24 h 內(nèi)達(dá)到高峰。但這個(gè)時(shí)間間隔對于在新生兒機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能發(fā)育不完善的情況下，待cTnI被檢測出時(shí)，則往往已經(jīng)造成了不可逆的心肌損傷。②QT離散度最早在上世紀(jì)90年代被提出，是心肌復(fù)極不一的表現(xiàn)，提示心電不穩(wěn)，正常情況下心室肌細(xì)胞也可能存在復(fù)極不一致的情況，但所產(chǎn)生的QT離散度較小，病理狀態(tài)下QT離散度將增大[9]。研究表明[10]，QT離散度在新生兒窒息患兒中增大的原因可能是缺氧導(dǎo)致大量鈣離子從受損的心肌細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)，大量的氧自由基在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，破壞了心肌細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)功能，最終抑制動作電位的形成，阻礙了電興奮的傳導(dǎo)；另外，窒息能夠?qū)е戮植啃募∷[，減慢該區(qū)域電興奮傳導(dǎo)的速度，使得QT離散度進(jìn)一步增大[11-12]。③窒息性缺血和缺氧導(dǎo)致機(jī)體ATP合成減少，Na+-K+-ATP泵受損和細(xì)胞外電解質(zhì)遷移，細(xì)胞外鈉離子進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子含量增加，進(jìn)而血清鈉水平降低；此外，窒息期間腎臟的凝結(jié)功能受損，導(dǎo)致對血管加壓素和低鈉血癥的反應(yīng)減少[13]。缺血和缺氧的刺激會增加心房中的ANP受體，從而引起ANP水平升高，同時(shí)具有強(qiáng)利尿作用，從而導(dǎo)致血清鈉的嚴(yán)重流失[14]。由于血清鉀和鈉共有相似的代謝作用，因此窒息中鉀減少的機(jī)制與鈉相似。在一項(xiàng)關(guān)于新生兒窒息的血液和生化指標(biāo)的綜合研究中[15]，已證實(shí)窒息會引起酸堿平衡紊亂，肝腎功能紊亂以及酶的紊亂。細(xì)胞外的鉀離子降低對于心肌細(xì)胞動作電位的延長、傳導(dǎo)均會產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致QT離散度增加。

本研究對比分析了新生兒窒息患者心電圖QT離散度和電解質(zhì)鈉鉀水平變化以及與cTnI的相關(guān)性，得出了通過早期監(jiān)測心電圖指標(biāo)、電解質(zhì)指標(biāo)來評估心肌損傷程度，以及評價(jià)窒息嚴(yán)重程度；但限于本研究樣本量較小，科學(xué)性有限，后期還需要增大樣本量進(jìn)一步論證此結(jié)論。另外，本研究僅比較了QT離散度和心肌損傷標(biāo)志物cTnI的關(guān)系，并未通過超聲檢查或者其他指標(biāo)確診為心肌損傷，受到檢測方法的影響，對最終結(jié)果可能產(chǎn)生一定偏倚。