包小燕，韓一波

（廣西北海市人民醫(yī)院 廣西 北海 536000）

頭孢地嗪是一個(gè)兼具生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的第三代廣譜頭孢類抗生素，其對G+菌和G-菌均顯示抗菌活性，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，藥物可廣泛分布于體液和組織中，并能調(diào)節(jié)、增強(qiáng)人體免疫功能，這些優(yōu)點(diǎn)使頭孢地嗪臨床應(yīng)用廣泛[1]。頭孢地嗪說明書適應(yīng)證為用于敏感細(xì)菌引起的感染，如上、下泌尿道感染，下呼吸道感染，淋病等。2019 年第一季度頭孢地嗪使用金額排名第二位，第二季度排名第一位，使用量較大，并且臨床藥師在日常審核醫(yī)囑的過程中也發(fā)現(xiàn)有異常使用情況，為了促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，對頭孢地嗪進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，分析其用藥合理性，為監(jiān)管及合理應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

通過臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)隨機(jī)抽取2019 年第二季度使用頭孢地嗪的住院病歷100 份，門急診2019 年第二季度使用頭孢地嗪的所有處方712 張。住院病例科室分布（100例）：泌尿外科一區(qū)用藥量最大，共22 例，其次是呼吸內(nèi)科11 例，耳鼻咽喉科10 例，普通外科一區(qū)8 例，急診醫(yī)學(xué)科6 例，血液內(nèi)科6 例，其他：37 例。門急診處方科室分布（712 張）：急診外科416 張，急診內(nèi)科270張，其他科室26 張。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)藥品說明書（國藥集團(tuán)魯亞(山東)制藥有限公司，2015 年12 月1 日修訂）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南等，對頭孢地嗪，使用情況進(jìn)行點(diǎn)評，分析其用藥合理性，并對分析結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2.結(jié)果

2.1 住院患者用藥存在問題

100 例病例中有8 例存在用藥不合理情況，不合理使用率為8%。其中遴選藥品不適宜4 例，預(yù)防用藥不合理4 例。見表1。

表1 100 例病例中不合理用藥病例情況分布

2.2 門診患者用藥存在問題

712 張?zhí)幏街杏?3 張?zhí)幏酱嬖谟盟幉缓侠砬闆r，不合理使用率為6.03%。其中遴選藥品不適宜26 例，無指征使用抗菌藥物17 例。見表2。

表2 712 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏角闆r分布

3.討論

3.1 遴選藥品不適宜

急性細(xì)菌性扁桃體炎主要致病菌為溶血性鏈球菌，推薦首選青霉素類，備選一二代頭孢菌素類或大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類[2-3]。頭孢地嗪對溶血性鏈球菌的抗菌活性與一二代頭孢相比無優(yōu)勢，而且頭孢地嗪作為廣譜抗菌藥物，容易誘導(dǎo)耐藥，建議首選窄譜抗菌藥物。而且於東暉等[4]研究認(rèn)為頭孢地嗪對溶血性鏈球菌的作用有時(shí)反應(yīng)不好。故不建議首選頭孢地嗪。

皮膚軟組織損傷清創(chuàng)時(shí)應(yīng)選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，一般不需要使用覆蓋革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，可選用如第一代頭孢菌素頭孢唑林、克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如果需要續(xù)用，一般不超過3 d[5]。常見淺表局限性皮膚及軟組織感染，其病原菌主要是金葡菌和化膿性鏈球菌[6]。代志等研究認(rèn)為頭孢地嗪對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌抗菌活性較差[7]。頭孢地嗪對下肢感染，外傷，足軟組織感染的主要致病菌效果不好，不建議選用。

急性乳腺炎主要的致病菌為金黃色葡萄球菌。研究認(rèn)為頭孢地嗪對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌抗菌活性較差。不建議選用。

淋巴結(jié)炎主要病原體為A、B 群鏈球菌，金黃色葡萄球菌，首選青霉素或氯唑西林，輕癥口服，重癥靜脈滴注，備選第一二代頭孢菌素口服。研究認(rèn)為頭孢地嗪對金黃色葡萄球菌抗菌活性差，對溶血性鏈球菌有時(shí)效果也不好，不建議選用頭孢地嗪。

慢性胃炎：證實(shí)Hp 陽性的慢性胃炎，無論有無癥狀和并發(fā)癥，均應(yīng)行Hp 根除治療，除非有抗衡因素存在[8]。Hp 胃炎治療采用我國第五次Hp 感染處理共識[9]推薦的鉍劑四聯(lián)Hp 根除方案，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+兩種抗菌藥物，療程為10 d 或14 d，抗菌藥物推薦阿莫西林，克拉霉素，四環(huán)素，甲硝唑，左氧氟沙星，呋喃唑酮等，未推薦頭孢地嗪，不建議選用。

3.2 預(yù)防用藥使用不合理

膀胱腫瘤電切術(shù)，Ⅱ類切口，可能的污染菌為革蘭陰性桿菌，推薦選擇一二代頭孢菌素或氟喹諾酮類，故該患者給予頭孢地嗪預(yù)防感染違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

混合痔，行痔上黏膜環(huán)切術(shù)，患者手術(shù)為Ⅱ類傷口，可能污染菌有革蘭陰性桿菌及厭氧菌，可選藥物有一二代頭孢±甲硝唑，或頭霉素類或頭孢曲松±甲硝唑，該患者術(shù)前未使用抗菌藥物，術(shù)后使用頭孢地嗪、左氧氟沙星聯(lián)合預(yù)防感染。預(yù)防用藥時(shí)間達(dá)72 h，超48 h。圍術(shù)期預(yù)防用藥使用不規(guī)范。

后路鏡下腰5/骶1 椎板開窗、椎管擴(kuò)大成形、髓核摘除術(shù)：Ⅰ類切口，可能污染菌有金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，推薦一二代頭孢菌素，選擇頭孢地嗪不合理，違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

肝右葉肝癌切除術(shù)，可能的污染菌有革蘭陰性桿菌，厭氧菌，可選一二代頭孢±甲硝唑，或頭霉素類或頭孢曲松±甲硝唑，給予頭孢地嗪預(yù)防感染不合理，違反抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。

3.3 無指征使用抗菌藥物

急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時(shí)才應(yīng)用。細(xì)菌感染約占20%～30%，以溶血性鏈球菌最為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等，偶見革蘭陰性桿菌[10]。該處方未進(jìn)行感染指標(biāo)的監(jiān)測，單憑該診斷無使用抗菌藥物指征。

腹痛、腰痛、胸痛、查因：病因有感染性和非感染性，單憑該診斷無使用抗菌藥物指征，建議完善診斷，體現(xiàn)運(yùn)用指征。

發(fā)熱：引起經(jīng)典型發(fā)熱待查的病因超過200 種，可以歸納為以下4 類：感染性疾病、腫瘤性疾病、非感染性炎癥性疾病、其他疾病[11]。各種病原體的感染，如細(xì)菌、病毒、支原體、真菌等均可引起發(fā)熱，以細(xì)菌引起的感染最常見，其次為病毒。單憑該診斷無使用抗菌藥物指征。

支氣管哮喘：哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等，以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。大多數(shù)哮喘急性發(fā)作并非由細(xì)菌感染引起，應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物使用指征，除非有明確的細(xì)菌感染的證據(jù)，如發(fā)熱、膿性痰及肺炎的影像學(xué)依據(jù)等[12]。單憑該診斷無使用抗菌藥物指征。

總之，頭孢地嗪的使用存在不合理現(xiàn)象，如遴選藥物不適宜，預(yù)防用藥不規(guī)范，無指針使用抗菌藥物等，醫(yī)院仍需進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生的合理用藥的安全意識，遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格把握抗菌藥物使用指征，保證臨床用藥的合理性。頭孢地嗪作為一個(gè)廣譜抗菌藥物，建議在選擇藥物時(shí)，把握好廣譜和窄譜抗菌藥物的關(guān)系，比如以革蘭陽性菌為主的感染如扁桃體炎、下肢感染、外傷、足軟組織感染、淋巴結(jié)炎、急性乳腺炎等更宜優(yōu)先選用窄譜抗菌藥物，如第一二代頭孢菌素，以防引起耐藥及破壞微生態(tài)環(huán)境導(dǎo)致二重感染。