左雪梅，汪海芹，陳玉珍，區(qū)秀麗，郭青云，李超梁

（廣東省江門市中心醫(yī)院 廣東 江門 529000）

ICU 是收治危重患者并對其進(jìn)行集中搶救和嚴(yán)密監(jiān)測的場所，實(shí)施封閉管理。但由于患者病情危重、家屬與患者分離、探視制度的限制等因素，給患者家屬帶來較大的心理壓力。焦慮是危重癥患者家屬最顯著、最主要的心理特點(diǎn)[1]。為提高患者家屬的就醫(yī)感受，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，我院于2016 年—2019 年開展基于患者家庭為中心理念的醫(yī)護(hù)一體化ICU 探視流程再造，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選取2016 年6 月—9 月入住我院三大I C U（成人I C U、兒科I C U、急診I C U）參與探視的家屬200 人，2019 年3 月—6 月的參與探視的家屬200 人，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參與，對本項(xiàng)目表示合作。（2）具有良好的表達(dá)能力及民事能力，有一定的閱讀及理解能力。（3）患者入住相應(yīng)ICU 滿3 天，參加探視工作2 次以上。（4）填寫完整，表述清晰，填寫表格無漏項(xiàng)。對兩組不符合條件的樣本直接刪除，直到樣本量滿為止。兩組樣本比較，在年齡、學(xué)歷、患者入住I C U 的時間等資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 實(shí)施方法

對照組按照傳統(tǒng)的方法周一、三、五下午3 點(diǎn)至5點(diǎn)集中探視。觀察組在醫(yī)護(hù)充分一體化的基礎(chǔ)上，基于患者家庭為中心的理念，(patient and family.centered care，PFCC)，建立在醫(yī)護(hù)人員和家屬在相互尊重、信任的基礎(chǔ)上，實(shí)施由患者主導(dǎo)的、靈活開放的家屬探視模式[2]。具體方法為：建立“醫(yī)護(hù)一體化”專項(xiàng)實(shí)施小組，明確目標(biāo)及分工。開展流程再造，具體包括：（1）病房管理方面：規(guī)范ICU 探視的秩序；包括I C U 的探視時間的設(shè)定，特殊情況的預(yù)約探視，家屬等候規(guī)則，增加了過號、探視人群過于集中、家屬臨時要求增加探視人員等突發(fā)事件的處理方法。改善探視環(huán)境，改造探視等候區(qū)座椅，改良空調(diào)、增加飲水機(jī)等，同時滾動播放宣教視頻。優(yōu)化內(nèi)部工作，保證探視時間準(zhǔn)點(diǎn)開放及負(fù)責(zé)探視的醫(yī)護(hù)人員配備。（2）服務(wù)態(tài)度方面：不僅培訓(xùn)護(hù)士接待的儀表儀容，也將醫(yī)生一起納入，開展情景演練，掌握規(guī)范的接待禮儀、溝通技巧等。（3）關(guān)愛共情方面：從細(xì)節(jié)入手，引導(dǎo)全部醫(yī)護(hù)人員對家屬的共情情感，照顧家屬及患者感受。例如，對于產(chǎn)婦進(jìn)入兒科ICU 探視，主動攙扶，避免跌倒。主動與患者家屬拉家常，了解患者的社會情況，目前家庭應(yīng)對模式效果等。引導(dǎo)家屬談出自身想法，共同探討，并將家屬的決策融入到治療方案中。確定病情穩(wěn)定的患者，可鼓勵家屬通過觸碰、握手等方法進(jìn)行短暫接觸。對于兒童、嬰幼兒及清醒的成年患者，主動引導(dǎo)患者家屬參與一些力所能及的照護(hù)。如給予患者濕潤口腔、在護(hù)士指導(dǎo)下喂食、為寶寶穿衣等操作。（4）信息告知方面：規(guī)范醫(yī)護(hù)告知的不同側(cè)重點(diǎn)，每天晨會醫(yī)護(hù)就探視信息告知（包括患者信信息，家屬的反應(yīng)、想法等）舉行長約10 ～15 分鐘的溝通，避免重復(fù)告知或信息不一致的現(xiàn)象發(fā)生。護(hù)士主要告知患者目前的客觀的飲食、神志、生命體征等客觀情況，需要添加的物品，一日清單，探視注意事項(xiàng)，管道安全等。醫(yī)生則側(cè)重病情的交待及預(yù)判等。根據(jù)患者的情況，尤其是即將轉(zhuǎn)出I C U 的患者，按照病種，醫(yī)護(hù)合作舉行相關(guān)的家屬病情健康宣教，消除家屬對疾病的陌生感，提高應(yīng)對能力。如成人I C U 方面的呼喚療法、被動按摩、變化體位法。N I C U 方面的新生兒生理及護(hù)理要點(diǎn)，母乳喂養(yǎng)宣教等。

表1 兩組患者家屬對滿意度的比較（ ± s,分）

表1 兩組患者家屬對滿意度的比較（ ± s,分）

組別 服務(wù)態(tài)度 工作能力 信息告知 關(guān)愛共情 病房管理 總分觀察組 4.24±0.80 12.80±1.55 21.38±2.52 17.17±1.94 29.87±3.41 85.45±8.82對照組 3.76±0.93 11.04±1.98 18.64±3.20 14.82±2.55 25.93±4.17 74.18±11.15 t 5.557 9.91 9.52 10.35 10.357 11.204 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

在患者入住三天后至離開ICU 前，發(fā)放調(diào)查問卷，比較兩組患兒家屬的焦慮度和滿意度。（1）患者家屬焦慮程度：采用Zung 焦慮自評量調(diào)查表分表（SAS）對患者家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。包括20 個項(xiàng)目，每題4個選項(xiàng)，采用4級評分，即1 ～4 分計(jì)算，包括5 個反向，將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得粗分，乘以1.25 后，取其整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，根據(jù)測評結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分50 分作為焦慮癥狀的分界值。標(biāo)準(zhǔn)分越高提示焦慮程度越嚴(yán)重。（2）滿意度：采用自制的ICU 家屬探視滿意度調(diào)查表，為參考《重癥患者家屬需求量表》（CCFNI）中文修訂版，經(jīng)過我院五名副高以上的護(hù)理專家討論研制而成。總分為100 分。內(nèi)容除了包括基本信息：年齡、學(xué)歷、家屬的入住時間外，還包括服務(wù)態(tài)度（5 分），工作能力（15 分），信息告知（25 分），關(guān)愛共情（20 分），病房管理（35 分），5 個維度共20 個條目。依據(jù)liker（利克特）5 分法分為5 個等級：很滿意（5 分），滿意（4 分），一般（3 分），不滿意（2 分），很不滿意（1 分），總分為100 分。分?jǐn)?shù)越高，代表滿意度越高。對照組發(fā)放問卷206 份，有效問卷200 份，有效回收率為97.09%。觀察組發(fā)放問卷212 份，有效問卷200 份，有效回收率為94.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者家屬焦慮程度比較

對照組患兒家屬焦慮程度得分為（45.96±10.48）分，明顯高于觀察組的（42.49±10.27）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.34，P=0.001 ＜0.01）。

2.2 兩組患者家屬滿意度比較

比較兩組患者家屬服務(wù)態(tài)度、工作能力、信息告知、關(guān)愛共情、病房管理5 個維度的分?jǐn)?shù)，及滿意度總分，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

3.討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化探視模式能促進(jìn)以患者家庭為中心實(shí)踐的開展

該模式尊重并滿足患者家屬探視需求，指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，將患者及家屬對健康和疾病的認(rèn)知、信仰和文化背景等納人到護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理實(shí)踐中。在臨床決策和護(hù)理過程中考慮患者的特征和個人偏好，尊重患者及其家屬的個性化需求和健康觀，為目前指南[3]推薦的ICU 家屬探視模式。我院對三大ICU 的流程再造，正是基于該理念。為達(dá)到有效的信息共享，促進(jìn)患者家屬主動參與，其前提必須要充分的醫(yī)護(hù)一體化。家屬可從醫(yī)生、護(hù)士不同人群可獲得多角度，多維度的認(rèn)識，獲得完整、準(zhǔn)確的信息。并有效避免醫(yī)護(hù)對患者回答的不一致性，防止患者出現(xiàn)無所適從。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化探視模式能有效減輕患者家屬的焦慮程度

焦慮情緒屬于I C U 家屬的一種常見心理反應(yīng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)焦慮癥。主要癥狀表現(xiàn)為焦慮情緒、自主神經(jīng)功能失調(diào)和運(yùn)動性不安主要與對環(huán)境不熟悉、擔(dān)心患者預(yù)后，無法主動應(yīng)對，習(xí)得性無助、挫敗感、愧疚感等情況有關(guān)[4]。研究表明，家屬的焦慮狀態(tài)與認(rèn)知上的不確定感呈正相關(guān)[5]，因此讓家屬獲取更多信息并積極參與是有效解決家屬焦慮情況的關(guān)鍵。而有效的醫(yī)護(hù)一體化，各司其職，緊密配合，患者對病情的知曉程度及問題處理能力較前增強(qiáng)，所產(chǎn)生的焦慮程度將會大大降低。本研究表明，在實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化探視前，我院I C U 家屬的焦慮評分較高，為（45.96±10.48）分，而一旦超過50 分則為焦慮狀態(tài)，值得重視。實(shí)施后焦慮程度有所下降，為（42.49±10.27）分，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。意度，改善其就醫(yī)感受

3.3 醫(yī)護(hù)一體化探視模式能有效提高患者家屬的滿

患者滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì) 量等諸多要求，而對醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，基于這種期望對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行評價[6]。對于ICU 家屬來說，患者病情重，費(fèi)用大，家屬壓力大。作為家屬，需要付出極大的精力及時間。若探視效果時不能達(dá)到家屬的預(yù)期，則容易產(chǎn)生懷疑等態(tài)度。一旦治療效果不好，則極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。本院通過系統(tǒng)性的探視流程再造，從滿足患者的需求及期望著手，滿意度由原來的74.18±11.15 分上升到85.45±8.82分（P＜0.001）。研究結(jié)果表明，服務(wù)態(tài)度、工作能力、知識宣教及病情介紹、關(guān)愛患者、病房管理5 個維度均顯著高于對照組，（P＜0.001）因此在總體滿意度上提升明顯。相對而言，我院病區(qū)管理得分在流程再造前較低，僅為25.93±4.17 分（總分為35 分）。在流程再造前，雖然有專門的家屬等候室，但是座椅、空調(diào)、飲水等設(shè)施欠完善。在沒有建立良好的I C U 探視制度前，大量的家屬涌入，甚至滯留在走廊或樓梯口，環(huán)境十分嘈雜。Rasbid 的研究表明，物理環(huán)境對患者的舒適度、安全、隱私以及家庭參與治療起著重要作用[7]。同時也決定家屬對醫(yī)院的第一感知印象。一旦第一感知印象形成，則需要用更多的努力來改變患者對I C U 服務(wù)的認(rèn)知。通過重組I C U 的探視秩序，改善其硬件，根據(jù)家屬的需求進(jìn)行探視室的改造，從而大大提高了患者家屬等候探視的舒適度，縮短了等候時間，因此滿意度的提高在于情理之中。