胡偉躍，李月翠，駱紅霞，李 進(jìn)，李成行，王美兒

（永康市第一人民醫(yī)院感染科 浙江 金華 321300）

根據(jù)2006 年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1 ～59 歲一般人群HBsAg 攜帶率為7.18%，據(jù)此推算我國(guó)約有9300 萬慢性HBV 攜帶者，其中CHB 患者約2000 萬[1-3]。針對(duì)乙肝病毒抗病毒治療已經(jīng)成為AASLD、EASL、APASL 及我國(guó)《慢性乙肝防治指南》[4]（2015 更新版）的標(biāo)準(zhǔn)推薦治療方案。非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是一種無過量飲酒史，與胰島素抵抗和遺傳易感性相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，NAFLD 疾病譜包括非酒精純性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌[5]。NAFLD 目前已成為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家慢性肝病首要病因，普通成人患病率高達(dá)20%～30%。FibroScan 檢測(cè)技術(shù)由于無創(chuàng)，可重復(fù)性好，檢測(cè)結(jié)果得到臨床認(rèn)可，可以同時(shí)對(duì)肝病患者肝纖維化及脂肪變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，部分代替肝穿刺檢查，使肝病患者有了更多選擇。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2018 年10 月我院感染科門診和病房收治的50 例肝功能異常的慢性乙肝合并非酒精性脂肪肝患者（CHB+NAFLD）作為研究對(duì)象，并按1:1:1 分別設(shè)置兩組對(duì)照組，分別為非酒精性脂肪性肝炎組（NASH，n=50）和慢性乙型肝炎組（CHB，n=50）。收集資料包括性別、年齡、BMI（體重指數(shù)）及Fibroscan 檢測(cè)結(jié)果CAP、LSM 值。

本研究所有內(nèi)容嚴(yán)格按照倫理委員會(huì)的要求進(jìn)行，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者ALT 均為50 U/L ＜ALT ＜200 U/L，TBIL 正常，年齡18 ～65 歲，組間男女比例基本均衡。

（2）CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：HBsAg 持續(xù)陽(yáng)性大于6 個(gè)月，HBeAg 陰性或陽(yáng)性，HBV DNA ＞104IU/mL，既往6 個(gè)月內(nèi)未行任何形式的抗病毒治療，目前無肝硬化證據(jù)（影像學(xué)及臨床特征均不支持肝硬化）。

（3）NASH 診斷符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》（2010 年版）診斷標(biāo)準(zhǔn)：非酒精性脂肪肝診斷依據(jù)CT 或MRI 或彩超提示脂肪肝，且飲酒量符合以下標(biāo)準(zhǔn)：純乙醇攝入量男性小于140 克/周，女性小于70 克/周。

（4）（CHB+NAFLD）慢性乙肝合并非酒精性脂肪肝組患者同時(shí)具備慢性乙肝和非酒精性脂肪肝兩組情況。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）大量飲酒史；（2）合并原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者，既往有肝臟手術(shù)或肝移植以及目前處于妊娠狀態(tài)患者；（3）有大量腹水患者；（4）感染HIV 患者；（5）臨床資料不全患者；（6）既往有其他嗜肝病毒感染（HCV、HEV、HAV、HDV）、藥物性肝損害（既往6 個(gè)月未服用任何明確可致肝損害的藥物）；（7）伴有嚴(yán)重感染、糖尿?。唬?）伴有自身免疫性疾病、其他惡性腫瘤等全身疾病患者。

1.3 檢測(cè)設(shè)備及檢測(cè)方法

1.3.1 檢測(cè)設(shè)備

選用法國(guó)Echosens 公司生產(chǎn)Fibroscan 502 型進(jìn)行操作。

1.3.2 Fibroscan 檢測(cè)方法

在進(jìn)行這項(xiàng)操作前，所有的操作員都經(jīng)過正式的培訓(xùn)并獲得操作資質(zhì)，能嚴(yán)格按照使用手冊(cè)進(jìn)行操作。要求成功檢測(cè)的次數(shù)≥10 次，成功率（即成功檢測(cè)的次數(shù)在總檢測(cè)次數(shù)中的比例）≥60%檢測(cè)值中位數(shù)為最終測(cè)定結(jié)果。檢測(cè)時(shí)患者仰臥，右手放在頭后，暴露胸部肝右腋中線第5 至第8 肋間隙，換能探頭涂耦合劑后，緊貼肋間隙皮膚作透聲窗。對(duì)同一患者，同一位置進(jìn)行先后檢測(cè)，每例患者檢測(cè)10 次，最后確定肝臟測(cè)定值LSM、CAP 值。根據(jù)Echosens 公司提供的數(shù)據(jù)，CAP 參考范圍100 ～400 dB/m，CAP ＜238 dB/m 者 為 正 常，238 dB/m ≤CAP ＜259 dB/m 為 輕 度 脂肪肝，259 dB/m ≤CAP ＜292 dB/m 為中度脂肪肝，CAP ≥292 dB/m 為重度脂肪肝。LSM 范圍1 ～70 kPa，F(xiàn)0F1 LSM1-7.3 KPa，F(xiàn)2 7.3 kPa ≤LSM ＜9.7 kPa，F(xiàn)2F3 9.7 kPa ≤LSM ＜12.4 kPa，F(xiàn)3F4 12.4 kPa ≤LSM＜17.5 kPa，F(xiàn)4 LSM ≥17.5 kPa。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n、%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、當(dāng)P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組一般資料對(duì)比

三組患者一般資料比較，男女比例、年齡上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但三組患者BMI 指數(shù)對(duì)比，存在明顯差異性（P＜0.05），其中NASH 組患者BMI 最高，其次為CHB+NAFLD 組、CHB 組，見表1 所示。

表1 三組一般資料對(duì)比[n（%）]

2.2 三組LSM 與CAP 值對(duì)比

三組LSM 值對(duì)比，并無顯著性差異（P＞0.05）；但三組CAP 值對(duì)比，存在顯著差異（P＜0.05），其中NASH 組患者CAP 值，其次為CHB+NAFLD 組、CHB 組，見下表2 所示。

表2 三組LSM 與CAP 指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表2 三組LSM 與CAP 指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) LSM（kPa） CAP（dB/m）CHB 組 50 7.78±4.52 216.9±+20.94 NASH 組 50 8.37±8.85 304.52±30.42 CHB+NAFLD 組 50 9.48±8.66 285.02±38.79 CHB 組和NASH 組（t） - 0.4198/0.6755 16.7765/0.0000 CHB 組和CHB+NAFLD 組（t） - 1.2305/0.2241 10.9271/0.0000 NASH 組和CHB+NAFLD 組（t） - 0.6338/0.5276 2.7971/0.0062

3.討論

在我國(guó)，有統(tǒng)計(jì)表明大約有14%的CHB 患者合并有肝細(xì)胞脂肪變性[6]。Fibroscan 對(duì)CHB 合并脂肪肝的檢測(cè)LSM，有研究認(rèn)為CHB 合并非酒精性脂肪肝可顯著下調(diào)LSM 值[7]，也有認(rèn)為Fibroscan 檢測(cè)CHB 合并肝細(xì)胞脂肪變性與無肝細(xì)胞變性肝纖維化效果無差異[8-9]。本研究表明，CHB 組LSM 7.78±4.52，NASH組LSM8.37±8.85，CHB+NAFLD 組LSM9.48±8.66，三組之間LSM 未有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示CHB 活動(dòng)或NASH 均可能造成LSM 升高，故無法通過LSM 來判斷CHB+NAFLD患者的肝功能異常是NASH 或CHB 活動(dòng)。CHB 組BMI 22.37±1.46，NASH 組BMI28.45±2.58，CHB+NAFLD 組BMI 27.24±2.32，三組之間BMI 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中以NASH 組BMI 最高，CHB+NAFLD 組BMI 次之，提示NASH和CHB+NAFLD 患者的ALT 升高可能與BMI 高正相關(guān)。CHB組CAP216.9±+20.94，NASH 組CAP 304.52±30.42，CHB+NAFLD 組CAP285.02±38.79，說明兩兩之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中，CHB+NAFLD 組和NASH 患者CAP、BMI 均高于CHB 患者，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明CAP 高與BMI 正相關(guān)，與既往其他研究相同。由此推測(cè)，針對(duì)高BMI、CAP 的CHB+NAFLD 患者，尤其是CAP 提示重度脂肪肝患者，診斷上更傾向考慮NASH 可能，治療上更應(yīng)重視脂肪肝的治療，從而改善NASH。

綜上所述，F(xiàn)ibroscan 在肝功能異常的非酒精性脂肪肝合并慢性乙肝檢查中，針對(duì)CAP 提示重度脂肪肝的CHB+NAFLD 患者，診斷上更傾向考慮NASH 可能。