鄔藝淵，王 瑞，李 希

（樂山市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 四川 樂山 614000）

連續(xù)性腎臟替代（CRRT）治療是通過體外循環(huán)血液凈化技術(shù)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，目前臨床中主要用于重癥疾病的救治，相關(guān)研究指出與血液透析相比，連續(xù)性腎臟替代不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大干擾，同時(shí)便于重癥患者在床旁開展救治[1-3]。抗凝治療是保證血液凈化治療順利實(shí)施的必要方式[4]，目前臨床中使用最為廣泛的抗凝藥物為肝素和枸櫞酸，上述兩種藥物的對(duì)比性研究較少，為此本文通過收集我院CRRT治療急性腎損傷的患者，通過收集患者腎功能、肝功能、凝血功能及炎癥因子水平，分析肝素或枸櫞酸用于連續(xù)性腎臟替代抗凝的療效差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年3 月—2020 年9 月我院急性腎損傷的60 例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為：30 例研究組和30 例對(duì)照組。研究組男19 例，女11 例，年齡37 ～67 歲，平均年齡（48.38±15.05）歲，急性腎損傷病因?yàn)?0 例膿毒癥、11 例心功能不全、5 例腎靜脈血栓形成、6 例腎小球腎炎。對(duì)照組男17 例，女13 例，年齡36 ～65 歲，平均年齡（49.38±15.28）歲，急性腎損傷病因?yàn)?2 例膿毒癥、8 例心功能不全、4 例腎靜脈血栓形成、6 例腎小球腎炎。兩組性別、年齡及急性腎損傷病因比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》中急性腎損傷的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者均行連續(xù)性腎臟替代治療；（3）患者對(duì)本研究知情且簽訂同意書。（4）心肺、肝、骨髓功能無明顯異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并有心、肺等器官嚴(yán)重功能障礙者；（2）患有精神疾病者；（3）臨床資料不完整缺項(xiàng)者。（4）對(duì)本次研究所涉及研究藥物過敏者。

1.4 治療方法

入組患者均經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入雙腔導(dǎo)管，構(gòu)建臨時(shí)血管通路，使用床旁血液凈化機(jī)及配套的血液透析器實(shí)施連續(xù)性腎臟替代。以生理鹽水為預(yù)沖液，每次1000 mL。管路給藥方式為4%的枸櫞酸連接在動(dòng)脈端泵前補(bǔ)液口，即在血泵前，距離患者越近越好。使用后稀釋方式，置換液流速2500 m L/h，血液流動(dòng)速度為190 ～200 mL/min，初始流量為150 mL/min。設(shè)定4% 枸櫞酸的初始劑量為血流速度1.2 倍，待平穩(wěn)后，調(diào)整為200 mL/h。對(duì)照組為普通肝素抗凝，負(fù)荷劑量為25 ～30 IU/kg，靜脈注射，此后以每小時(shí)5 ～10 IU/kg持續(xù)泵入，過程中監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間，并據(jù)此調(diào)整肝素鈉劑量，控制凝血時(shí)間在50 ～70 s。研究組采用枸櫞酸局部抗凝，劑量為4.1 ～6.7 mmol/L，輸入速度17.5 ～25.8 mmol/L，根據(jù)體外濾器前血液內(nèi)游離鈣水平調(diào)整輸入劑量。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48h 腎功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48h 腎功能指標(biāo)

以腎功能為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組治療前腎功能指標(biāo)結(jié)果比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療48 h 腎功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48 h 腎功能指標(biāo)（ ± s）

表1 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48 h 腎功能指標(biāo)（ ± s）

組別 肌酐（mmol/L） 尿素氮（mmol/L）治療前 治療48 h 治療前 治療48 h研究組 326.28±32.28 243.28±19.68 26.98±7.54 16.15±2.27對(duì)照組 327.16±33.05 134.28±15.27 26.49±7.98 10.26±1.19 t 0.269 6.985 0.224 5.852 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48 h 肝功能指標(biāo)

以肝功能為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組治療前肝功能指標(biāo)結(jié)果比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療48 h 肝功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有顯著差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48h 肝功能指標(biāo)（ ± s）

表2 兩組連續(xù)性腎臟替代治療前及治療48h 肝功能指標(biāo)（ ± s）

組別 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（mmol/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（mmol/L）治療前 治療48 h 治療前 治療48 h研究組185.35±37.82 64.35±25.34 204.35±56.38 70.45±26.98對(duì)照組186.19±40.37 79.38±33.15 205.34±55.16 87.36±34.16 t 0.239 6.636 0.258 8.467 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組治療前及治療48 h 后炎癥因子水平

以炎癥因子為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)研究組和對(duì)照組治療前白細(xì)胞及CRP 指標(biāo)結(jié)果比較無顯著差異（P＞0.05）；研究組治療48 h 白細(xì)胞及CRP 指標(biāo)低于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有顯著差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療48h 炎癥因子水平（ ± s）

表3 兩組治療前及治療48h 炎癥因子水平（ ± s）

組別 白細(xì)胞（109/L） CRP(mmol/L)治療前 治療48h 治療前 治療48h研究組 9.38±2.25 4.69±1.15 16.38±4.02 2.38±0.36對(duì)照組 9.41±2.36 5.39±1.22 16.44±4.16 638±0.71 t 0.5883 7.523 0.452 5.387 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

目前眾多文獻(xiàn)研究指出連續(xù)性腎臟替代在腎臟替代治療方案中具有較好的臨床使用價(jià)值。連續(xù)性腎臟替代能夠?qū)ρ褐械难装Y因子、毒素進(jìn)行有效清除，抑制腎功能惡化[5-8]。但是連續(xù)性腎臟替代有其使用弊端：管路容易發(fā)生凝血，縮短使用壽命。這就需要采取有效的抗凝措施。即故抗凝治療是保證治療成功的重要基礎(chǔ)。

本文研究中分別采取肝素及枸櫞酸作為抗凝藥物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以研究組治療48 h 腎功能指標(biāo)、肝功能指標(biāo)低于對(duì)照組，這說明枸櫞酸抗凝聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代的透析效果更加理想。枸櫞酸抗凝的機(jī)理為枸櫞酸根離子與鈣離子能形成可溶性絡(luò)合物，降低血中鈣離子濃度，使血液凝固受阻。本文研究中以肌酐及尿素氮為腎功能指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組治療48 h 肌酐及尿素氮水平大幅降低，并且優(yōu)于對(duì)照組，這提示研究組治療方案更利于腎臟功能恢復(fù)，將體內(nèi)細(xì)胞代謝產(chǎn)物排出體外[9]。谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶是評(píng)估肝功能的指標(biāo)，研究組治療48 h 低于對(duì)照組，說明枸櫞酸聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代能夠更好地完成體外循環(huán)，利于肝功能的恢復(fù)。

本研究中提示以炎癥因子為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)研究組治療白細(xì)胞及CRP 指標(biāo)低于對(duì)照組，兩組結(jié)果比較有差異（P＜0.05）。這說明研究組治療方案使用后，更能降低機(jī)體炎癥水平，控制炎癥因子的爆發(fā)，從而對(duì)肝腎功能的恢復(fù)起到積極的作用。

綜上所述，本文認(rèn)為相對(duì)于肝素，枸櫞酸抗凝聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代用于急性腎損傷的患者中，利于機(jī)體腎功能及肝功能的恢復(fù)，能夠清除機(jī)體炎性介質(zhì)，對(duì)機(jī)體凝血功能影響少。