胡 兢,曾 敏（通訊作者）,李 露,柳春玲

（江西省新余市中醫(yī)院麻醉科 江西 新余 338025）

跟骨骨折作為臨床上較為常見的一種骨折，其治療方式有很多，手術(shù)治療作為其中一種主要手段，但是會(huì)給患者帶來比較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，極大程度上加大了患者的痛苦[1]。選取我院46 例跟骨骨折患者對(duì)坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控對(duì)術(shù)后VAS 評(píng)分影響以及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019 年4 月—2020 年1 月間收治的46 例跟骨骨折患者，按照隨機(jī)分組的方式分為觀察組和對(duì)照組，各23 例，其中觀察組男性12 例，女性11 例，年齡18 ～67 歲，中位年齡41 歲；對(duì)照組男性13 例，女性10 例，年齡19 ～66 歲，中位年齡40 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)X 線等診斷為跟骨骨折，患者及家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有較嚴(yán)重的凝血功能異常，全身感染性疾病以及局部麻藥過敏史和其他精神病史。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比無顯著差異（P＞0.05），具有對(duì)比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA），在L3 ～4 間隙穿刺，見腦脊液回流正常，蛛網(wǎng)膜下腔用藥1%耐樂品1.5 mL，加腦脊液稀釋為0.5%耐樂品3 mL，注射速度5 s/mL，麻醉平面控制在T10 以下。手術(shù)結(jié)束前30 min 由靜脈泵注鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼100μg+地佐辛10 mg+托烷司瓊5 mg，另加生理鹽水至100 mL，輸注量為2 mL/h，單次PCA 量3 mL，鎖定時(shí)間15 min。

觀察組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉+坐骨神經(jīng)阻滯+PCIA。在L3 ～4 間隙穿刺，見腦脊液回流正常，蛛網(wǎng)膜下腔用藥0.15%耐樂品（腦脊液稀釋）4.5 mL+芬太尼0.025 mg 共5 mL，注射速度5 s/mL，坐骨神經(jīng)阻滯可在麻醉穿刺成功后開始，也可在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行。神經(jīng)阻滯方法：超聲引導(dǎo)下腘窩坐骨神經(jīng)阻滯。使用Snorscape 立式超聲，高頻探頭置于腘窩橫紋上7 ～10 cm 處，選擇合適的深度（若深度太深影響神經(jīng)成像，則選用低頻探頭），調(diào)節(jié)增益和焦點(diǎn)，超聲探頭長(zhǎng)軸與神經(jīng)長(zhǎng)軸垂直，探頭標(biāo)記點(diǎn)位于患者身體的外側(cè)，從外側(cè)進(jìn)針，采用平面內(nèi)方式穿刺到達(dá)神經(jīng)附近，注射少量藥液，見藥液在神經(jīng)旁邊擴(kuò)散良好，再注射全部藥液，藥液為0.44%羅哌卡因20 ～30 ml。手術(shù)結(jié)束后予以PCIA 鎮(zhèn)痛，使用方法同對(duì)照組。如若出現(xiàn)疼痛，護(hù)理人員引導(dǎo)患者使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)分進(jìn)行分析評(píng)估。對(duì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況進(jìn)行收集對(duì)比，其中包括皮膚瘙癢、頭暈、惡心、嗜睡、心率緩慢、心率過快等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組靜息狀態(tài)時(shí)VAS 評(píng)分

兩組患者靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分對(duì)比，觀察組術(shù)后4h、12 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)評(píng)分與對(duì)照組評(píng)分對(duì)比均無顯著差異，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組患者靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

表1 兩組患者靜息狀態(tài)VAS 評(píng)分對(duì)比（ ± s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組 23 0.21±0.01 0.63±0.15 1.89±0.34 2.40±0.14 1.43±0.33對(duì)照組 23 0.22±0.03 0.62±0.17 1.98±0.23 2.46±0.17 1.38±0.24 t 1.786 0.217 1.047 1.304 0.588 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 對(duì)比兩組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分

根據(jù)對(duì)比結(jié)果得知，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后4h VAS評(píng)分較對(duì)照組相比無顯著差異，P＞0.05；觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見表2。

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分對(duì)比[n=23（ ± s），分]

表2 兩組患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分對(duì)比[n=23（ ± s），分]

術(shù)后48 h觀察組6.84±1.21 5.44±0.55 3.54±0.79 3.25±0.57 2.12±0.33對(duì)照組6.77±1.32 5.51±0.68 4.41±0.56 4.38±0.68 2.97±0.23 t 0.187 0.384 4.309 6.108 10.134 P 0.852 0.703 0.000 0.000 0.000組別 術(shù)前 術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

通過兩組不良反應(yīng)對(duì)比得知，術(shù)后72 h 內(nèi)，觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率要顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

3.討論

跟骨骨折作為臨床十分常見的疾病，其臨床主要表現(xiàn)為部位腫脹和較為明顯的瘀斑等[3-4]，足跟無法著地行走，多發(fā)于成年人，其原因多為摔傷以及外力過大，臨床上治療跟骨骨折主要方式是手術(shù)，但手術(shù)會(huì)給患者帶來了較大的痛苦[2]。

臨床上常用的鎮(zhèn)痛手段為硬膜外鎮(zhèn)痛以及靜脈自控和神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等，本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h 及48 h 的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，這說明了坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛效果顯著，根據(jù)相關(guān)資料研究證明，使用超聲引導(dǎo)，可以縮短神經(jīng)置管以及坐骨神經(jīng)阻滯的時(shí)間，超聲掃描可以清楚地呈現(xiàn)出坐骨神經(jīng)周圍的肌肉、血管等情況，可以接近坐骨神經(jīng)進(jìn)行置管[5]。坐骨神經(jīng)作為人體最粗大的神經(jīng)，起點(diǎn)與腰骶部的脊髓，經(jīng)過骨盆，到梨狀肌下孔出骨盆一直至臀部，從而向外經(jīng)過大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間，垂直下行至股后部至腘窩上方分為脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)下行到足，其作用在于控制小腿和足的所有肌肉，除了隱神經(jīng)控制區(qū)外的小腿和足皮膚感覺[6-7]。跟骨骨折在手術(shù)之后很容易出現(xiàn)劇烈疼痛感，傳統(tǒng)臨床鎮(zhèn)痛方式多采用硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然效果確切，但是經(jīng)過臨床相關(guān)資料反饋，患者可能出現(xiàn)尿潴留、肛門排氣延遲等并發(fā)癥，對(duì)于其他患者，可能伴有低血壓、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)。在臨床上靜脈自控鎮(zhèn)痛方式多選擇強(qiáng)阿片類藥物，可能會(huì)引起惡心、嗜睡、頭暈、皮膚瘙癢等癥狀發(fā)生，也會(huì)有鎮(zhèn)痛效果不全[8-9]。本文探究了坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)跟骨骨折術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，經(jīng)過對(duì)結(jié)果的收集和分析后顯示，觀察組患者術(shù)后12 h、24 h 及48 h 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)視覺模擬評(píng)分顯著低于對(duì)照組，皮膚瘙癢、頭暈、惡心、嗜睡、心率緩慢以及心率過快等不良反應(yīng)發(fā)生率為43.38%顯著低于對(duì)照組患者的78.26%。

綜上所述，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能顯著減少跟骨骨折患者手術(shù)后的痛苦，值得臨床應(yīng)用和借鑒。