陳陽 宋光遠 牛冠男 王墨揚 周政 趙振燕 隨永剛 張海彤 吳永健

1 臨床資料

患者 女，74歲。因“活動后胸悶加重2周”于2020年12月入住阜外醫(yī)院。3年前診斷為重度主動脈瓣狹窄，近2周活動后胸悶加重，位于心前區(qū)，易于長時間步行時出現(xiàn)，休息數(shù)分鐘后緩解，紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ級。合并高血壓病2級，既往肺腫瘤及乳腺癌切除術后。超聲心動圖示：主動脈瓣瓣口面積0.52 m2，瓣口峰值流速5.1 m/s，平均跨瓣壓差66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分數(shù)47%，同時存在主動脈瓣少中量反流和二尖瓣少中量反流。外科手術風險評估STS評分為4.2%。冠狀動脈CT評估冠狀動脈三支未見明顯狹窄。應用3Mensio軟件評估主動脈根部解剖：主動脈瓣呈三葉瓣，瓣葉鈣化偏重、分布均勻；冠狀動脈開口高度可（左：8.8 mm，右：15.8 mm），左冠狀動脈開口水平可見少許瓣葉結構；瓣環(huán)長短徑分別為20.7 mm×27.2 mm，周長為75.3 mm，面積為437.5 mm2；其他CT測量參數(shù)詳見圖1，瓣上多平面測量參數(shù)及全主動脈評估見圖2。

以血管超聲引導精準穿刺右股動脈作為主入徑，左股動脈作為輔入徑；將兩把ProGlide預埋于右股動脈，置入20 F長導引鞘（戈爾公司）；右竇中心投照體位（左前斜5°，頭位1°）下行主動脈根部造影；以AL2導管配合直頭超滑導絲進行跨瓣；23 mm NUMED-Ⅱ球囊對狹窄鈣化的主動脈瓣進行預擴張；A-25 Silara?-Valve（原Direct Flow）瓣膜通過輸送系統(tǒng)完成過弓和跨瓣；Silara?-Valve瓣膜初步釋放于左心室內(nèi)，通過向上提拉三條鋼絲實現(xiàn)瓣膜精準定位于瓣環(huán)水平（不需要左心室快速起搏）；由于患者原瓣葉鈣化較重，經(jīng)左股動脈入徑采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊對瓣膜進行后擴張；最后Silara?-Valve瓣膜精準定位后固化，造影顯示瓣膜位置理想，無反流，跨瓣壓差由術前91 mmHg下降至17 mmHg（圖3）?；颊卟捎秒p聯(lián)抗血小板治療，術后5 d順利出院。

2 討論

隨著國內(nèi)外經(jīng)導管主動脈瓣置換術的蓬勃發(fā)展，新的瓣膜和器械不斷產(chǎn)生［1-3］。Silara?-Valve瓣膜（原Direct Flow瓣膜，成都賽拉諾醫(yī)療科技有限公司，中國）［4-6］，在國外已完成多中心臨床試驗［7］，且1年隨訪結果良好［8］。最新研究顯示Silara?-Valve瓣膜與球囊擴張式Sapien 3（愛德華生命科學公司，美國）瓣膜手術成功率一致［9］。2020年底Silara?-Valve瓣膜進入中國，該瓣膜較之前的主動脈瓣自膨式瓣膜及球囊擴張式瓣膜均有明顯的結構差異（圖4），其優(yōu)點包括：只有少量金屬支架（主要為織布、尼龍以及四個小金屬閥門）不直接接觸血液，血栓形成風險小；可完全重新定位（瓣膜具有完全功能后仍可以調(diào)整位置，降低堵塞冠狀動脈、位置過低影響傳導束等風險）；100%可回收（瓣膜型號選擇不合適等特殊情況）；瓣架高度僅20 mm左右，不影響后續(xù)冠狀動脈介入操作；上下兩個環(huán)狀結構有效防止瓣周漏發(fā)生。本例為國內(nèi)首次采用Silara?-Valve瓣膜成功治療重度主動脈瓣狹窄。目前，Silara?-Valve瓣膜治療中國重度主動脈瓣狹窄患者安全性和有效性的前瞻性、多中心臨床試驗已經(jīng)啟動，其療效有望在該試驗中得到驗證。

圖 1 患者主動脈根部CT評估 A. 瓣環(huán)測量；B. 瓦氏竇測量；C. 竇管結合部測量；D. 左冠狀動脈開口高度；E. 左心室流出道測量；F. 升主動脈（最寬處）；G. 虛擬瓣葉形態(tài)及鈣化分布；H. 右冠狀動脈開口高度

圖 3 患者經(jīng)導管主動脈瓣置換術操作過程 A. 主動脈根部造影；B. 球囊預擴張；C. Silara?-Valve瓣膜預釋放于左心室；D. 瓣膜提拉至瓣環(huán)水平；E. 球囊后擴張；F. 造影顯示瓣膜位置良好且無瓣周漏；G～H. 術前及術后經(jīng)導管跨瓣壓差

圖 4 Silara?-Valve瓣膜及輸送系統(tǒng)構成及其釋放原理［6］ A. Silara?-Valve瓣膜體外展開形態(tài)；B. 瓣膜連接三根標記鋼絲；C. 瓣膜組裝進入輸送鞘形態(tài)；D. 瓣膜輸送手柄及三根標記鋼絲；E. 瓣膜置入主動脈根部示意圖；F. 瓣膜展開于左心室內(nèi)示意圖；G. 提拉三根標記鋼絲定位瓣膜于瓣環(huán)水平示意圖