陳陽 宋光遠(yuǎn) 牛冠男 王墨揚(yáng) 周政 趙振燕 隨永剛 張海彤 吳永健

1 臨床資料

患者 女，74歲。因“活動(dòng)后胸悶加重2周”于2020年12月入住阜外醫(yī)院。3年前診斷為重度主動(dòng)脈瓣狹窄，近2周活動(dòng)后胸悶加重，位于心前區(qū)，易于長時(shí)間步行時(shí)出現(xiàn)，休息數(shù)分鐘后緩解，紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。合并高血壓病2級(jí)，既往肺腫瘤及乳腺癌切除術(shù)后。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣瓣口面積0.52 m2，瓣口峰值流速5.1 m/s，平均跨瓣壓差66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)47%，同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣少中量反流和二尖瓣少中量反流。外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估STS評(píng)分為4.2%。冠狀動(dòng)脈CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈三支未見明顯狹窄。應(yīng)用3Mensio軟件評(píng)估主動(dòng)脈根部解剖：主動(dòng)脈瓣呈三葉瓣，瓣葉鈣化偏重、分布均勻；冠狀動(dòng)脈開口高度可（左：8.8 mm，右：15.8 mm），左冠狀動(dòng)脈開口水平可見少許瓣葉結(jié)構(gòu)；瓣環(huán)長短徑分別為20.7 mm×27.2 mm，周長為75.3 mm，面積為437.5 mm2；其他CT測量參數(shù)詳見圖1，瓣上多平面測量參數(shù)及全主動(dòng)脈評(píng)估見圖2。

以血管超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺右股動(dòng)脈作為主入徑，左股動(dòng)脈作為輔入徑；將兩把ProGlide預(yù)埋于右股動(dòng)脈，置入20 F長導(dǎo)引鞘（戈?duì)柟荆?；右竇中心投照體位（左前斜5°，頭位1°）下行主動(dòng)脈根部造影；以AL2導(dǎo)管配合直頭超滑導(dǎo)絲進(jìn)行跨瓣；23 mm NUMED-Ⅱ球囊對(duì)狹窄鈣化的主動(dòng)脈瓣進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張；A-25 Silara?-Valve（原Direct Flow）瓣膜通過輸送系統(tǒng)完成過弓和跨瓣；Silara?-Valve瓣膜初步釋放于左心室內(nèi)，通過向上提拉三條鋼絲實(shí)現(xiàn)瓣膜精準(zhǔn)定位于瓣環(huán)水平（不需要左心室快速起搏）；由于患者原瓣葉鈣化較重，經(jīng)左股動(dòng)脈入徑采用23 mm NUMED-Ⅱ球囊對(duì)瓣膜進(jìn)行后擴(kuò)張；最后Silara?-Valve瓣膜精準(zhǔn)定位后固化，造影顯示瓣膜位置理想，無反流，跨瓣壓差由術(shù)前91 mmHg下降至17 mmHg（圖3）?；颊卟捎秒p聯(lián)抗血小板治療，術(shù)后5 d順利出院。

2 討論

隨著國內(nèi)外經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的蓬勃發(fā)展，新的瓣膜和器械不斷產(chǎn)生［1-3］。Silara?-Valve瓣膜（原Direct Flow瓣膜，成都賽拉諾醫(yī)療科技有限公司，中國）［4-6］，在國外已完成多中心臨床試驗(yàn)［7］，且1年隨訪結(jié)果良好［8］。最新研究顯示Silara?-Valve瓣膜與球囊擴(kuò)張式Sapien 3（愛德華生命科學(xué)公司，美國）瓣膜手術(shù)成功率一致［9］。2020年底Silara?-Valve瓣膜進(jìn)入中國，該瓣膜較之前的主動(dòng)脈瓣自膨式瓣膜及球囊擴(kuò)張式瓣膜均有明顯的結(jié)構(gòu)差異（圖4），其優(yōu)點(diǎn)包括：只有少量金屬支架（主要為織布、尼龍以及四個(gè)小金屬閥門）不直接接觸血液，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小；可完全重新定位（瓣膜具有完全功能后仍可以調(diào)整位置，降低堵塞冠狀動(dòng)脈、位置過低影響傳導(dǎo)束等風(fēng)險(xiǎn)）；100%可回收（瓣膜型號(hào)選擇不合適等特殊情況）；瓣架高度僅20 mm左右，不影響后續(xù)冠狀動(dòng)脈介入操作；上下兩個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)有效防止瓣周漏發(fā)生。本例為國內(nèi)首次采用Silara?-Valve瓣膜成功治療重度主動(dòng)脈瓣狹窄。目前，Silara?-Valve瓣膜治療中國重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者安全性和有效性的前瞻性、多中心臨床試驗(yàn)已經(jīng)啟動(dòng)，其療效有望在該試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。

圖 1 患者主動(dòng)脈根部CT評(píng)估 A. 瓣環(huán)測量；B. 瓦氏竇測量；C. 竇管結(jié)合部測量；D. 左冠狀動(dòng)脈開口高度；E. 左心室流出道測量；F. 升主動(dòng)脈（最寬處）；G. 虛擬瓣葉形態(tài)及鈣化分布；H. 右冠狀動(dòng)脈開口高度

圖 3 患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)操作過程 A. 主動(dòng)脈根部造影；B. 球囊預(yù)擴(kuò)張；C. Silara?-Valve瓣膜預(yù)釋放于左心室；D. 瓣膜提拉至瓣環(huán)水平；E. 球囊后擴(kuò)張；F. 造影顯示瓣膜位置良好且無瓣周漏；G～H. 術(shù)前及術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管跨瓣壓差

圖 4 Silara?-Valve瓣膜及輸送系統(tǒng)構(gòu)成及其釋放原理［6］ A. Silara?-Valve瓣膜體外展開形態(tài)；B. 瓣膜連接三根標(biāo)記鋼絲；C. 瓣膜組裝進(jìn)入輸送鞘形態(tài)；D. 瓣膜輸送手柄及三根標(biāo)記鋼絲；E. 瓣膜置入主動(dòng)脈根部示意圖；F. 瓣膜展開于左心室內(nèi)示意圖；G. 提拉三根標(biāo)記鋼絲定位瓣膜于瓣環(huán)水平示意圖